Apoyo y recursos

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Descripción general
Adaptación normal

Teoría para la adaptación Factores generales que influyen en la adaptación Influencias de una situación específica en la adaptación         Al escuchar el diagnóstico         Tratamientos activos para el cáncer         Postratamiento         Recidiva         Supervivencia

Alteración psicosocial

Prevalencia y factores pronósticos de la aflicción Detección         Programa modelo de detección         Instrumentos de detección para la autonotificación Evaluación psicosocial Intervenciones psicosociales en casos de alteración         Intervenciones psicosociales

Los trastornos de adaptación

Prevalencia Curso Problemas en el diagnóstico de los trastornos de adaptación Tratamiento         Psicoterapia y orientación individual y grupal         Farmacoterapia

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Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos sobre la adaptación normal, temas de fisiopatología y el tratamiento de los trastornos psicológicos y los trastornos de adaptación. El Consejo Editorial del PDQ sobre Cuidados Médicos de Apoyo examina regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Prevalencia.
• Evaluación.
• Tratamiento.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes de cáncer durante el tratamiento y después del mismo. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionados con la atención de la salud. La información provista en este sumario no debe tomarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés y también en una versión para pacientes escrita en lenguaje menos técnico.

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Descripción general

Los estudios que examinan la incidencia de los trastornos mentales en el cáncer [1,2] revelan que la mayoría de los pacientes que padecen de cáncer no satisfacen los criterios de diagnóstico para ningún trastorno mental específico; no obstante, muchos pacientes realmente experimentan una variedad de respuestas emocionales difíciles.[3] Los profesionales de atención de la salud deben poder distinguir las dificultades periódicas que caracterizan la adaptación normal de trastornos mentales más graves, para así trazar una correspondencia eficaz entre las necesidades de los pacientes y las intervenciones para tratamiento.

Los trastornos psicológicos se presentan a lo largo de una escala (ver la figura siguiente) que abarca desde cuestiones de adaptación normal incluidos los trastornos de adaptación mencionados en el Manual de Diagnóstico y Estadística para los Trastornos Mentales (DSM-IV, por sus siglas en inglés);[4] un grado cercano, aunque inferior, al umbral (es decir, satisface algunos criterios para el diagnóstico pero no todos) de trastornos mentales diagnosticables; hasta síndromes que satisfacen todos los criterios para el diagnóstico de un trastorno mental (por ejemplo, trastorno depresivo grave). Este sumario se centra principalmente en el extremo de menor gravedad de esta escala: las cuestiones de adaptación normal, la alteración psicosocial,[5] y los trastornos de adaptación. (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre el Trastorno por ansiedad, la Depresión y el Trastorno de tensión postraumática.)

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  Escala de alteraciones

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  Adaptación        Trastornos de      Infraumbral         Afecciones mentales 
  normal            adaptación         para afecciones     diagnosticables
                                       mentales            (por ejemplo, trastorno
                                                           depresivo grave) 
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Adaptación normal

El ajuste o la adaptación psicosocial al cáncer se ha definido [1-5] como un proceso ininterrumpido en el cual el cada paciente procura manejar el sufrimiento emocional, solucionar problemas específicos relacionados con el cáncer, y obtener el dominio o el control de acontecimientos en la vida en conexión con esta afección. La adaptación al cáncer no es una instancia aislada única, sino más bien una serie de respuestas constantes para superar las múltiples tareas que impone el hecho de vivir con cáncer. Los pacientes se enfrentan a múltiples retos que varían según el curso clínico de la enfermedad. Períodos comunes importantes de crisis y reto incluyen el diagnóstico, el tratamiento (cirugía, radiación y quimioterapia), el postratamiento y la remisión, la recidiva y la atención paliativa,[6] y la supervivencia.[3] Cada uno de estos acontecimientos incluye cierto esfuerzo para la superación, preguntas existenciales específicas, muchas respuestas emocionales comunes y problemas determinados.

La adaptación normal o exitosa se indica en pacientes que pueden reducir a un mínimo los trastornos en las funciones de la vida, regular el sufrimiento emocional y continuar participando activamente en los aspectos de la vida que aun tienen sentido e importancia.[5]

La adaptación se refiere a los pensamientos y los comportamientos específicos que una persona utiliza en sus esfuerzos por adaptarse.[2] El estilo de adaptación se refiere al estilo más común, más frecuente y a más largo plazo en la vida. El estilo de adaptación individual se relaciona con frecuencia estrechamente con la disposición general y la personalidad de un individuo (por ejemplo, optimismo, pesimismo, introversión, extroversión).[7]

Las estrategias para la adaptación se refieren a aquellas utilizadas con menor frecuencia y esfuerzo para la adaptación más específicas a las situaciones, como la readaptación a la rutina diaria de una persona o el horario de trabajo para adaptarse a los efectos secundarios del tratamiento del cáncer. Las estrategias para la adaptación se inician con un esfuerzo por adaptarse. A pesar de que hay muchas estrategias exitosas para la adaptación, se ha tomado nota de tres categorías integrales:[2,8-10]

1. Enfocadas en los problemas.
2. Enfocadas en las emociones.
3. Enfocadas en el significado.

Las estrategias centradas en los problemas ayudan a los pacientes a manejar problemas específicos al tratar directamente de modificar situaciones problemáticas. Las estrategias centradas en las emociones ayudan a las personas a regular su grado de sufrimiento emocional y las estrategias centradas en el significado ayudan a los pacientes a comprender porqué ha sucedido y el impacto que el cáncer tendrá en su vida. En general, las personas que se adaptan bien típicamente continúan comprometidas y participan activamente en el proceso de superación del cáncer y siguen encontrando sentido e importancia en sus vidas. Por otra parte, las personas que no se adaptan a menudo se desconectarán, retraerán y sentirán desesperanza. De esta manera, evaluar el grado de participación en comparación con la apatía puede ser una manera de distinguir entre la adaptación satisfactoria y la insatisfactoria.[5] Por ejemplo, en un estudio de correlación sobre pacientes de cáncer adolescentes y sus padres, se relacionó la forma de este afrontar y lidiar con las situaciones como la reestructuración cognoscitiva, búsqueda de apoyo social, expresión de las emociones y solución de problemas, con un menor grado de tensión; y al contrario, el desconectarse como una forma de lidiar con la situación por parte de los padres, como ignorar los problemas, vivir de ilusiones, abstraerse socialmente y autocríticarse, se relacionó con un aumento en la angustia.[11] En una investigación con diferentes tipos de estrategias de adaptación a los problemas, se estudiaron 146 mujeres con cáncer del seno en estadio temprano. Los resultados de dicho estudio mostraron que una estrategia concentrada en los síntomas, los cuales se midieron al concluir el tratamiento, predecía menos mejoría en la calidad de vida física y mental luego de un seguimiento de seis meses, mientras que una estrategia de búsqueda de información estuvo relacionada con una mayor mejoría en la calidad de vida física. Estos hallazgos indican que la adaptación con enfoque en el problema consiste en una variedad de estrategias de adaptación específicas, algunas de las cuales serían beneficiosas mientras que otras no beneficiarían la calidad de vida.[12]

De hecho, una de las críticas a la literatura que versa sobre como lidiar con el cáncer, hace énfasis en la suposición de que "el lidiar con el cáncer" es un acontecimiento único e independiente. En realidad, el lidiar con el cáncer impone estilos y estrategias que pueden diferir y que varían dependiendo de la naturaleza de la causa que provoca la tensión. Por ejemplo, en un estudio con 52 adultos que recibían cuidados paliativos relacionados con el cáncer, los pacientes participaron en una entrevista semiestructurada en las que se les preguntó cuál era la tensión más grande que sentían y cómo lidiaban con ella. Se identificó tres ámbitos de tensión principales (social, físico y existencial), al igual que habían tres categorías de lidiar con ellos (enfocada en el problema; enfocada en las emociones; y enfocada en evadir las emociones). Los resultados indicaron que la mayoría de los participantes utilizaron una variedad de estrategias para lidiar con la tensión; sin embargo, hubo interacción entre los ámbitos principales de tensión y las categorías de lidiar con estos. La estrategia de "enfocada en el problema" se utilizó con menos frecuencia ante los tensionantes existenciales, mientras que la estrategia "enfocada en las emociones" se utilizó con menos frecuencia ante los tensionantes físicos.[13]

Una teoría cognitiva para la adaptación [14] propone que en respuesta a acontecimientos significativos de la vida, la persona se formule dos preguntas importantes: “¿Tiene esta situación importancia de tipo personal para mí?� y “¿Cuáles son los recursos con los que cuento para tratar o controlar esta situación??� Cuando un acontecimiento es percibido como significativo en lo personal (prácticamente todos los sucesos de la vida relacionados con el cáncer lo serán) y cuando los recursos personales de un individuo se consideran inadecuados para las demandas de manejar el acontecimiento, es posible que se presenten dificultades. Una manera de conceptuar el grado de sufrimiento experimentado por pacientes es el equilibrio o el coeficiente entre percepción de las demandas que una situación (por ejemplo, la quimioterapia) impone en los pacientes y la percepción de los recursos que poseen (por ejemplo, antieméticos eficaces) para abordar de manera eficaz las siguientes demandas:

Sufrimiento = demandas o recurso percibidos

Las personas con el mismo diagnóstico o régimen de tratamiento pueden experimentar grados muy diferentes de aflicción. Un alto grado de aflicción puede resultar de las percepciones de una persona de que las demandas de una situación son muy altas o sus recursos son muy bajos (o ambos). Por otra parte, un grado bajo de aflicción es el resultado de una percepción de que las demandas de una situación son muy bajas o los recursos de la persona son altos.[15] Por tanto, a fin de reducir la aflicción, bien las demandas percibidas de la situación deben reducirse o bien los recursos percibidos deben aumentarse.

A pesar de que hay algunos puntos comunes en la adaptación normal a los variados factores de estrés del cáncer, también hay muchas diferencias de tipo individual. Es difícil predecir la manera en que las personas harán frente al cáncer, de manera que es importante reconocer factores que influyen en la adaptación al cáncer. Un estudio de mujeres con cáncer del seno en estadio II o III informó que los grados altos de tensión medidos posquirúrgicamente en el momento del diagnóstico, pronosticaron una calidad de vida psicológica y física más baja. Entre las medidas de tensión están (a) número de acontecimientos en el diario vivir que produjeron tensión, durante el año anterior, (b) síntomas de tensión traumáticos relacionados con el cáncer y (c) tensión general percibida; todas las medidas fueron predecibles.[16] Se ha determinado que el ajuste y la adaptación psicosocial están influidos por tres categorías integrales de factores: derivados del cáncer, derivados del paciente y derivados de la sociedad.[4,17] Los factores derivados del cáncer incluyen el tipo de cáncer, su estadio y pronóstico, así como el lugar del paciente en la escala del diagnóstico, el tratamiento y la recidiva. Los factores derivados de los pacientes incluyen dos tipos de recursos: recursos intrapersonales para la superación y apoyo social interpersonal [18,19] (es decir, apoyo familiar),[20] así como consideración de la etapa de la vida [21] (es decir, tareas del desarrollo —los adultos jóvenes pueden responder de manera bastante diferente que los adultos de mayor edad—). Los factores derivados de la sociedad incluyen las opiniones de la sociedad general sobre el cáncer (es decir, estigma), así como la influencia que tiene la sociedad en cuestiones como disponibilidad de tratamientos, una discusión abierta en comparación con una discusión cerrada de la enfermedad y las creencia populares sobre la causa. Los rasgos de personalidad de optimismo y el pesimismo quizá desempeñen una función crucial en el bienestar psicológico de los pacientes de cáncer. Un estudio alemán investigó el efecto del optimismo y el pesimismo en el bienestar psicológico de 161 pacientes de distintos cánceres recién diagnosticados.[22] Se evaluó a los pacientes con respecto al optimismo o el pesimismo, y las emociones positivas o negativas antes del comienzo de su primera sesión de quimioterapia y en el seguimiento realizado a los nueve meses. Antes del comienzo de la quimioterapia, el bienestar psicológico se relacionó con mayor optimismo y menor pesimismo. Solo el pesimismo predijo un cambio negativo del bienestar psicológico en el seguimiento a los nueve meses. Además, solo el pesimismo predijo una percepción más aguda de los efectos secundarios relacionados con la quimioterapia.

Se ha encontrado que la disponibilidad de apoyo social como parte de las relaciones sociales, está relacionada con la mortalidad por cáncer de seno (mama). En un estudio longitudinal con 2.835 enfermeras con cáncer de mama, aquellas que antes del diagnóstico informaron no haber tenido una relación cercana (es decir, con familiares, amigos o hijos) presentaron un aumento del riesgo de mortalidad por cáncer de mama dos veces más alto que aquellas que tuvieron mayores relaciones sociales (es decir, diez o más familiares cercanos). Este aumento en la mortalidad solo se observó cuando se compararon estos dos extremos en cuanto a los lazos sociales, indicando que las mujeres con pocas relaciones sociales o con una cantidad intermedia de relaciones pueden no contar con un aumento del riesgo. En general, estos resultados indican la importancia de los familiares cercanos dispuestos a dar una mano en el cuidado que se necesita.[18]

El proceso de adaptarse al cáncer puede comenzar incluso antes de un diagnóstico. Los pacientes pueden responder con grados normales de temor, preocupación e inquietud ante síntomas inexplicables o al darse cuenta que son sometidos a pruebas a fin de determinar la presencia de cáncer. Cuando escuchan el diagnóstico, sus temores se tornan realidad, con lo cual se genera una situación difícil (crisis) en términos psicológicos y existenciales.[23] Muchas personas se preguntan, “¿Puedo morir de esto?�

La recepción de un diagnóstico de cáncer provoca una crisis que incluye sufrimiento emocional previsto y normal. Un autor [24] ha descrito las respuestas normales a la crisis de cáncer en tres fases:

1. Respuesta inicial.
2. Disforia.
3. Adaptación.

La fase I, la respuesta inicial, comprende la incredulidad, el rechazo y el impacto de que la noticia es verdad. Algunos pacientes procurarán probar que el diagnóstico no es verdad (“¿Está seguro que tiene los resultados correctos del examen?�). La mayoría de los pacientes presentarán un período de incredulidad acompañado por la incapacidad para procesar claramente la información. Tal vez se sientan aturdidos o en estado de shock, o como si “Esto no me puede estar ocurriendo a mí�. Un alto grado de sufrimiento puede ser problemático porque muchas veces, inmediatamente después de informar al paciente sobre el diagnóstico, los médicos describen de manera general las opciones de tratamiento. En estas circunstancias emocionales, muchos pacientes tal vez no comprendan o recuerden esta información importante. En consecuencia, la presencia de otras personas u otros medios para poder analizar la información puede ser extremadamente importante (por ejemplo, grabación en cinta de la conversación sobre el plan de tratamiento o realización de una segunda cita en una fecha posterior, especialmente para revisar el plan de tratamiento). A pesar de que hay muchas diferencias individuales, esta respuesta inicial de incredulidad, rechazo y shock generalmente se mantiene una semana aproximadamente en pacientes con buena adaptación.

La fase II, la disforia comprende un período de tiempo variable (pero que generalmente se prolonga durante 1–2 semanas) durante el cual el paciente acepta lentamente la realidad del diagnóstico. Durante este tiempo los pacientes generalmente comenzarán a experimentar un grado considerable de sufrimiento en forma de depresión, ansiedad, insomnio, anorexia, concentración deficiente y varios grados de incapacidad para funcionar en sus actividades cotidianas. Pensamientos molestos sobre la enfermedad y la muerte se presentan con alta frecuencia y parecen ser incontrolables. A medida que se ofrece más información sobre las opciones de tratamiento, se procesa y entiende correctamente, sentimientos de esperanza y optimismo comienzan a surgir más a menudo durante la disforia. En los pacientes recién diagnosticados que están esperando someterse a una cirugía, puede aumentar los índices de angustia. El apoyo profesional adicional puede resultar beneficioso durante este tiempo con el fin de abarcar problemas como la fatiga, el insomnio y la depresión.[25]

La fase III, la adaptación a largo plazo, comprende el tiempo prolongado durante el cual tiene lugar una adaptación de mayor duración y permanente. Este período se extiende durante semanas y meses. Los pacientes utilizan una variedad de estrategias y estilos para la adaptación.[9] Los estilos para la adaptación a plazos más prolongados, son formas establecidas para adaptarse a muchos eventos anteriores de la vida; las estrategias de adaptación consisten en esfuerzos específicos ante ciertas situaciones para resolver instancias particulares en relación con el cáncer. Esta combinación de estilos para la adaptación a más largo plazo y estrategias de adaptación a corto plazo generalmente funcionan bien para las personas que hacen esfuerzos por adaptarse. No hay una manera única mejor para adaptarse. Las diferencias individuales de las personas, afectará la variedad de estilos de adaptación y estrategias ante el cáncer.[5]

Durante la fase de tratamiento activo de la afección, la adaptación de un paciente se centra primariamente en hacer frente a los muchos y variados factores de estrés del tratamiento. Estos pueden incluir aprensión y temores sobre procedimientos dolorosos, efectos secundarios no deseados (pérdida del cabello, náuseas o vómitos, fatiga, dolor) y trastornos en la vida cotidiana. Los trastornos que incluyen modificar el desenvolvimiento cotidiano son difíciles para muchos pacientes (por ejemplo, el individuo que es el sostén de la familia y ya no puede trabajar). Los pacientes que se adaptan bien pueden tolerar estos factores de estrés a corto plazo a través de un enfoque de costo-beneficio en el cual ponderan las molestias de la pérdida a corto plazo versus los beneficios en términos de ganancias a largo plazo (por ejemplo, aumento en la supervivencia ) y concluyen, “Vale la pena�.[24] Preguntas que a menudo surgen durante el tratamiento activo incluyen, “¿Sobreviviré a esto?� o “¿Lo extirparán todo?� o “¿Qué efectos secundarios sufriré?� A medida que surgen estas y otras preguntas conexas, los pacientes utilizan estilos y estrategias para adaptarse. Si bien muchas estrategias de adaptación diferentes son útiles durante esta fase, se utiliza a menudo la adaptación centrada en los problemas—estrategias diseñadas para manejar situaciones de problemas específicos (por ejemplo, fatiga, el transporte a los tratamientos, modificación de los horarios de trabajo , cambios en las funciones).

Antes de finalizar el tratamiento activo, la mayoría de los pacientes esperan concluirlo con una expectativa positiva de retornar a la normalidad. No obstante, la finalización del tratamiento activo puede ser un momento de gran ambivalencia para los pacientes con cáncer y sus familias. La finalización del tratamiento significa un momento de celebración y alivio, pero también puede ser un momento de angustia acentuada, con una sensación renovada de vulnerabilidad que surge con el cese de las medidas médicas activas para luchar contra la enfermedad.[26] Aquellos que tienen una buena adaptación, pueden equilibrar sus expectativas positivas con la realidad de los temores y las aprensiones constantes. Muchos pacientes informan tener una mayor ansiedad y preocupación relacionadas con los miedos a la recidiva y la reducción en la frecuencia de la vigilancia médica a través de contactos menos frecuentes con el médico. Otras cuestiones en relación con la adaptación, incluyen vivir con incertidumbre, reanudar las funciones anteriores en la vida y una vigilancia acentuada sobre sus preocupaciones en cuanto a su salud.[6] Durante la remisión, los pacientes comienzan una secuencia de citas regulares de seguimiento con el oncólogo. La ansiedad y la preocupación normales a menudo se intensifican a medida que se acercan las fechas para las citas de seguimiento. Se genera ansiedad normal a raíz de inquietudes sobre recidiva y las consecuencias emocionales relacionadas (por ejemplo, retomar la función de paciente y sensaciones renovadas de pérdida del control).[27] Muchos pacientes consideran que esperar los resultados de los exámenes es una experiencia particularmente angustiosa.

En uno de los pocos estudios empíricos de la adaptación postratamiento, 94 mujeres en estadios 0, l, ll o lll de cáncer de mama sometidas a radioterapia, fueron evaluadas en cuanto a depresión, ansiedad y calidad de vida en el último día de tratamiento y luego a las 2 semanas, 4 a 6 semanas, 3 meses y 6 meses después del tratamiento. Los resultados encontraron síntomas de depresión elevados, ansiedad de intensidad baja y una disminución en la calidad de vida el último día de tratamiento; sin embargo, 2 semanas después, los síntomas de la depresión disminuyeron de manera significativa y la calidad de vida mejoró de manera significativa. No se encontraron otros cambios importantes en los demás períodos postratamiento, indicando que en la mayoría de los pacientes se ve una rápida mejoría en cuanto a la depresión y calidad de vida.[28]

En cuanto a los factores de los trastornos del postratamiento, un estudio longitudinal de observación de 151 mujeres con cáncer de mama en fase inicial encontró que los síntomas y los efectos secundarios físicos experimentados durante el tratamiento fueron predictivos de los trastornos del postratamiento relacionados con el cáncer, ascendiendo a 6% del 24% del total de la varianza calculada.[29]

La adaptación normal al postratamiento y la remisión incluye la utilización de una variedad de estrategias para la adaptación; sin embargo, esta fase a menudo incluye el empleo frecuente de estrategias de adaptación centradas en las emociones (aquellas diseñadas para ayudar a regular los trastornos emocionales normales), a pesar de la variedad de reacciones emocionales ambivalentes. Aquellos que tienen una buena adaptación tienen mayores probabilidades de sentirse cómodos expresando una gama amplia de emociones tanto positivas como negativas. Las estrategias de adaptación centradas en las emociones incluyen sinceridad sobre las emociones propias, concientización de los sentimientos propios, aceptación sin emisión de juicios sobre dichos sentimientos, la capacidad de expresar esos sentimientos a otros, una disposición a abordar la tarea de hacer frente a esas emociones y la disponibilidad de apoyo de otras personas que desean escuchar y aceptar.

La transición de un plan de tratamiento curativo a un plan de atención paliativa es extremadamente difícil para los pacientes de cáncer.[24] La angustia extrema a menudo acompaña esta transición, dado que el paciente se enfrenta a una angustia psicológica renovada, síntomas físicos y una crisis existencial ante la muerte, todo lo cual se combina hasta resultar en el sufrimiento a menudo relacionando con el cáncer en estadio avanzado.[30]

La adaptación normal a esta crisis está caracterizada por el impacto inicial, la incredulidad y el rechazo seguido por un período de angustia importante (por ejemplo, estado de ánimo deprimido, problemas para concentrarse, pensamientos frecuentes molestos sobre la muerte). La adaptación normal puede incluir períodos significativos de tristeza y llanto, sentimientos periódicos de ira contra Dios o el poder superior según lo perciba la persona, períodos de retraimiento y aislamiento e incluso pensamientos de darse por vencido. No obstante, al igual que con el diagnóstico inicial, este sufrimiento es seguido a menudo por una adaptación gradual durante el transcurso de algunas semanas. Es importante observar que estas reacciones comunes no indican necesariamente una sicopatología. Si bien la intensidad de estas emociones puede ser similar a sicopatologías más graves, la frecuencia con que se presenta y la duración tienden a ser más breves. Los pacientes que experimentan adaptación normal a la recidiva y la atención paliativa, generalmente se recuperarán de estas emociones fuertes más rápidamente que aquellos que experimentan un trastorno mental verdadero. (Para mayor información, consultar los sumarios PDQ sobre la Depresión, el Trastorno por ansiedad y el Trastorno de tensión postraumática.)

La adaptación a la recidiva y la atención paliativa a menudo significa cambiar las expectativas de curación a sanación. A partir de esta perspectiva, la sanación incluye un proceso de recuperar el carácter de totalidad,[31] de transformar la vida individual en una variedad de maneras ante el rostro de la muerte. Este proceso de adaptación incluye el mantenimiento de la esperanza, que se considera crucial en la adaptación general a la crisis.[32] El paciente que se adapta exitosamente a la crisis de recidiva a menudo cambia expectativas y mantiene la esperanza en diferentes actividades importantes de la vida. Por ejemplo, un paciente que tiene confianza en que el dolor y el sufrimiento pueden controlarse tendrá esperanza en relación con la calidad de vida futura. Los pacientes que creen que reciben amor y atención tendrán esperanza en sus relaciones futuras. La religión y la espiritualidad desempeñan una función muy importante para ayudar a muchos pacientes a mantener la esperanza. La religión o la espiritualidad pueden suministrar una estructura de fe que ayude a adaptarse a la crisis de recidivas. Durante la recidiva y la atención paliativa, los pacientes posiblemente utilizarán estrategias para la adaptación con base en el significado y probablemente buscarán consuelo en la oración y las prácticas religiosas y rituales o convicciones espirituales. Además, un estudio indica que el estar consciente del diagnóstico combinado con paz interior, está relacionado con una mejor salud mental y una mejor calidad en cuanto a la forma de morir en aquellos pacientes con cáncer avanzado así como para quienes los cuidan durante el duelo.[33]

Un estudio llevado a cabo en mujeres con cáncer recidivante de mama encontró que estas alteraciones importantes en el bienestar físico, funcional y emocional se presentaron en un período de un mes después de presentarse la recidiva; sin embargo, la autosuficiencia de un paciente (confianza en su capacidad para manejar lo que demanda la enfermedad), apoyo social y fortaleza familiar (fortaleza interior de la familia y capacidad de manejar los periodos de infortunio y cambios) tuvieron un efecto positivo en la calidad de vida. Por el contrario, más aflicción en relación a los síntomas físicos, preocupaciones cotidianas adicionales, falta de esperanza y una percepción negativa del concepto enfermedad o sobre las personas que dan atención médica, estuvieron relacionados con una menor calidad de vida.[34]

La adaptación del postratamiento a la supervivencia a largo plazo es gradual y se extiende durante muchos años. No obstante, la mayoría de los pacientes, a pesar de varios diagnósticos de cáncer y tratamientos, se adaptan bien,[3] y algunos hablan incluso beneficios con respecto al diagnóstico de cáncer (por ejemplo, mayor valorización de la vida, reordenamiento en orden de importancia, de los valores de la vida, fortalecimiento de las convicciones espirituales o religiosas).[35-38] Los pacientes que tienen una adaptación más deficiente tienden a presentar mayores problemas médicos, un menor apoyo social, una adaptación psicosocial premórbida más deficiente y menos recursos económicos.[3]

Con el mejoramiento de los tratamientos de cáncer, este se está tornando en una enfermedad crónica, especialmente con ciertos tipos de cáncer (por ejemplo, de próstata, de mama). Cada uno de los diferentes aspectos psicosociales con los que una persona maneja una enfermedad crónica presenta sus cuestiones únicas propias para la adaptación. Por ejemplo, la adaptación a largo plazo que significa pasar a ser un sobreviviente de cáncer impone consideraciones sobre la manera en que uno se adapta psicológica, social, sexual y profesionalmente y, sin lugar a dudas, físicamente.

En general, los estudios sobre supervivientes de cáncer y grupos de comparación sanos, no han identificado diferencias importantes en las medidas de alteraciones sicológicas, adaptación marital y sexual, desenvolvimiento social y desempeño psicosocial general.[3] No obstante, hay algunas áreas comunes de sufrimiento a las que están expuestos muchos pacientes de cáncer que están por debajo del umbral o no son lo suficientemente serias para satisfacer los criterios del diagnóstico. Estas pueden incluir la ansiedad sobre la recidiva, un aumento en el sentido de vulnerabilidad, sensación de control disminuida, recuerdos condicionados sobre la quimioterapia (olores, imágenes visuales) que producen ansiedad y náuseas, síntomas similares al estrés postraumático (como pensamientos persistentes molestos, imágenes recurrentes relacionadas con los tratamientos del cáncer, sensaciones de distanciamiento de otros),[39] y preocupaciones sobre la imagen corporal y la sexualidad.[3]

En uno de los pocos estudios longitudinales con los sobrevivientes de cáncer, se les preguntó a 752 pacientes de tres estados de los EUA, sobre una variedad de problemas psicosociales. Casi un año después del pronóstico, 68% estaban preocupados con el regreso de la enfermedad, aproximadamente 60% estaban preocupados por las recidivas y 58% tenían miedo al futuro. Además, aproximadamente dos de cada tres que habían sobrevivido, estaban preocupados por un problema físico de salud como la fatiga y la pérdida de fuerza. Aproximadamente 48% informó estar preocupado por tener dificultades para dormir y 48% informó haber tenido problemas de disfunción sexual. Los sobrevivientes más jóvenes (18–54 años), mujeres, de otras razas que no fueran blanca, sobrevivientes solteros y aquellos con ingresos menores, informaron de mayores problemas. En comparación con cuatro cánceres comunes, la mayoría de los problemas para vivir los confrontaron aquellos con cáncer de pulmón, seguido por los sobrevivientes de cánceres de mama, colorrectal y cáncer de la próstata.[40]

Un estudio longitudinal numeroso (n = 660) con mujeres mayores de 65 años sobrevivientes de cáncer de mama, investigó los factores relacionados con los cambios en el bienestar emocional. En general, los hallazgos indican que la supervivencia a 5 años en la mayoría de las mujeres es relativamente estable, con pocos cambios en el bienestar emocional. Sin embargo, se notó que las mujeres que tenían menos de 12 años de educación académica y las mujeres que se autopercibían como "nunca me he curado" estuvieron más proclives a presentar un deterioro en su bienestar emocional, mientras que aquellas que tuvieron un mejor funcionamiento físico, un buen apoyo emocional y una percepción positiva de la comunicación médico-paciente, tuvieron menos probabilidades de tener una salud emocional precaria.[41]

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Alteración psicosocial

Casi todos los pacientes que tiene que lidiar con una variedad de situaciones estresantes en diferentes estadios de la enfermedad y del tratamiento, sienten algún grado de aflicción y alteración;[1,2] no obstante, solo un porcentaje pequeño de aquellos afectados reciben en la actualidad ayuda adecuada.[3] Se han elaborado normas de atención recientes para el tratamiento de las alteraciones psicosociales.[1]

La Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN, por sus siglas en inglés) [1] cuenta con una meta amplia para establecer normas de atención de manera que se identifiquen, reconozcan y se traten a todos los pacientes de dificultades psicosociales, de forma precisa y rutinaria. Estas pautas incluyen recomendaciones para la detección, la clasificación y la evaluación inicial, así como pautas para la derivación y el tratamiento para cada profesión participante: salud mental (psicología y psiquiatría), trabajo social, atención paliativa y atención pastoral.

Los períodos que posiblemente necesitarán de exámenes de evaluación son aquellos durante el curso de la enfermedad cuando el trastorno tiene más probabilidades de manifestarse como inmediatamente después del diagnóstico, al comienzo del tratamiento (cirugía, irradiación, quimioterapia), durante la conclusión de un curso prolongado de tratamiento, periódicamente durante el postratamiento y la remisión, en el momento de la recidiva y durante la transición hacia la atención paliativa.

Dado que aun subsiste un estigma en relación con términos como psicosocial, psiquiátrico o, incluso, emocional, el término trastorno fue elegido por la NCCN para representar un concepto preciso aunque con menos estigma. Se ha definido como “una experiencia desagradable de naturaleza emocional, psicosocial, social o espiritual que interfiere con la capacidad para superar el tratamiento del cáncer. Comprende una escala, que va desde las sensaciones normales comunes de vulnerabilidad, tristeza y temores hasta problemas que incapacitan, como la verdadera depresión, la ansiedad, el pánico y la sensación de aislamiento o el estar en crisis espiritual.[1] (Consultar la sección Descripción general en este sumario.)

Se ha investigado las propiedades psicométricas de la medida de detección rápida de la NCCN; , la cual es (una escala análoga visual que va de 0–10, en forma de termómetro etiquetado con un "Sin angustia" en el 0, "Angustia Moderada" en el punto medio y "Angustia extrema" en el 10).[4] Se determinó que tenía una validez razonable convergente y divergente cuando se comparó con los dos inventarios de síntomas multidimensionales que están más bien establecidos. Se encontró que éste procedimiento de detección rápida, el cual es muy breve, tenía una capacidad moderada de detectar de manera precisa, la angustia como se definió por los resultados indicativos de "que se tiene un caso" en dos de los inventarios de síntomas. Cuando se analizaron los puntajes límites para obtener el máximo rendimiento de sensibilidad y especificidad, no se encontró un límite único que optimice la precisión de la clasificación. Así que, se recomendó que la variedad de puntajes límites dieran como resultado diferentes recomendaciones en cuanto al derivado, por ejemplo, un puntaje bajo diera como resultado que no se derivara al paciente, un puntaje moderado diera como resultado una derivación opcional y un puntaje alto recomendara firmemente la necesidad de otras intervenciones. Se ha investigado la exactitud de estos métodos de detección extremadamente breves (que contienen menos de cinco elementos y toman menos de dos minutos para completar).[4,5] Un examen de 38 estudios que probaron la exactitud de estos métodos para identificar la depresión, la ansiedad y la angustia encontró que los métodos extremadamente breves logran una exactitud general moderada. Estos métodos de detección fueron mejores para descartar la ansiedad, la depresión o la angustia, y rindieron poco para dictaminar con exactitud la ansiedad, la depresión o la angustia, dando lugar de ese modo a un número alto de falsos positivos. Por lo tanto, se recomienda que cuando se usa un método de detección extremadamente breve, la detección inicial se debe seguir con una entrevista de evaluación psicosocial más completa.

Pocos estudios han investigado la prevalencia de la aflicción según la medida del termómetro de aflicción del NCCN.[4,6-10] Las tasas de prevalencia varían de 22% a 58%. Se han utilizado diferentes puntajes límites, pero con la mayoría de los estudios utilizando un puntaje límite de 4 a 5. Antes de que se llevaran a cabo estas investigaciones empíricas, la NCCN recomendaba el uso de un puntaje límite de 5. Un estudio piloto inicial [8] informó que el 28,6% de 93 hombres con cáncer de próstata informaron tener un puntaje de aflicción mayor de 5 en una escala de 0–10. Otro estudio (n = 50) informó que 50% de los hombres y mujeres que eran pacientes idóneos para un trasplante de médula ósea informaron de un puntaje de aflicción mayor de 5. Un tercer estudio [4] con 68 pacientes con diferentes cánceres recomendó el uso de un margen de puntajes límites con grados correspondientes de intervención. Por ejemplo, puntajes entre 0 y 3 no recibirían servicios adicionales, puntajes entre 4 y 6 recibirían información educativa sobre los recursos disponibles (por ejemplo, grupos de autoayuda, grupos de apoyo, profesionales de salud mental) y un derivado que estaría a opción del paciente, y los puntajes entre 7 y 10 recibirían una evaluación psicosocial completa y servicios continuos del profesional de la salud correspondiente. Mediante la utilización de este formato, este estudio encontró que el 22% de los pacientes tuvieron un puntaje que oscilaban entre 7 y 10 y un 31% adicional tuvieron puntajes que oscilaban entre 4 y 6 lo que dio como resultado que 53% de los que informaron puntajes de aflicción mayores de 4 en la escala de 1 a 10. El mayor estudio hasta la fecha (n = 380) informó que el 58% de las mujeres y el 42% de los hombres informaron de puntajes de aflicción mayores de 4.[6] En cuanto a la prevalencia de angustia a lo largo de la evolución clínica, un estudio de 236 pacientes de cáncer de mama recién diagnosticado (que esperaban su consulta inicial con un oncólogo quirúrgico) encontró que 41% notificaron puntajes de estrés superiores a 5 en el NCCN Distress Thermometer. En este mismo grupo de mujeres, 11% notificaron síntomas que sugerían depresión grave y 10% notificaron síntomas de tensión postraumática.[11]

Con respecto a los factores predictivos de la aflicción, en una muestra grande (n = 380) de pacientes diagnósticos de cáncer mixtos, quienes notificaron una puntuación de 4 o mayor en el Distress Thermometer era más probable que fueran mujeres, que tuvieran un desempeño funcional más pobre (Karnofsky Performance Scale autonotificada) y que hubieran informado (en la Problem List que acompaña el Distress Thermometer) problemas relacionados con la vivienda, el trato de los niños, el trato con el compañero, la depresión, los temores, el nerviosismo, la tristeza, la preocupación y 14 de 20 dolencias físicas.[6]

En relación con los factores predictivos de los trastornos del postratamiento, un estudio longitudinal de observación de 151 mujeres con cáncer de mama en fase inicial halló que los síntomas y los efectos secundarios físicos experimentados durante el tratamiento fueron predictivos de los trastornos del postratamiento relacionados con el cáncer, ascendiendo a 6% del 24% del total de la varianza calculada.[12] Además, las variables demográficas relacionadas con la aflicción resultante del postratamiento del cáncer incluyó una edad más joven, condición racial no blanca y menos educación formal. Las variables clínicas relacionadas con la aflicción incluyeron haber sido sometidas a una mastectomía en lugar de tumorectomía, haber recibido tratamiento hormonal y la presencia de un trastorno mental diagnosticable en el momento del reclutamiento para el estudio.

La detección y la evaluación se consideran dos procesos definidos.[13,14] La detección es un método rápido para identificar pacientes con dificultades psicosociales, generalmente llevada a cabo por medio de cuestionarios breves para la autonotificación administrados por profesionales de la salud de campos no relacionados con la salud mental a fin de determinar quien necesita ser derivado a una evaluación más extensiva.[15] La evaluación psicosocial del paciente de cáncer es una entrevista clínica de mayor profundidad, centrada en factores relacionados con la superación y la adaptación. Los profesionales de salud mental realizan la entrevista de evaluación, con el objetivo de determinar el grado de adaptación del paciente.[13]

Varios centros de cáncer integrales han creado modelos para detectar alteraciones psicosociales. A pesar de que hay diferencias marcadas, la mayoría de los modelos requieren los siguientes pasos secuenciales: administración del examen selectivo, puntuación y evaluación y derivado. La mayoría de las detecciones para identificar las dificultades psicosociales se enfocan en cada paciente; sin embargo, se están desarrollando algunos métodos de detección enfocados en la familia.[16]

La administración de un instrumento de detección comprende un proceso breve de 5 a 10 minutos en el cual cada paciente responde a una serie de preguntas simples, directas sobre el trastorno, de manera oral o por medio de un cuestionario para la autonotificación o una computadora. Las respuestas reciben una puntuación y se evalúan sobre la base de criterios determinados con anterioridad. Si las puntuaciones se encuentran por encima de los criterios definidos, entonces se realiza un derivado formal a la disciplina apropiada (trabajo social, psicología, psiquiatría, atención paliativa, atención pastoral). El tratamiento del trastorno comienza entonces con una entrevista integral cara a cara más para la evaluación psicosocial [13] por parte de un profesional calificado de atención de la salud (por ejemplo, trabajador social, sicólogo, psiquiatra, especialista en atención paliativa, consejero pastoral). Pocos estudios empíricos han evaluado el impacto de programas de detección estructurados. En dos estudios de intervención longitudinales aleatorios, no se encontró diferencia significativa alguna en cuanto a la calidad de vida.[17,18] En uno de estos estudios, sin embargo, un subgrupo de pacientes en un estado depresivo de moderado a grave, mostró una reducción significativa en la depresión después de la intervención. Por tanto, se necesita aumentar la evaluación empírica para determinar la eficacia de los programas de detección. Los ejemplos a continuación ayudarán a ilustrar el proceso.

El Centro oncológico Memorial Sloan-Kettering ha realizado pruebas con un termómetro para la aflicción inspirado en aquellos utilizados para medir el dolor.[1] Los puntos de anclaje descriptivos en el termómetro incluyen “no hay aflicción� con una calificación de 0; “aflicción moderada� con una calificación de 5 y “aflicción extrema� con una calificación de 10. Se pregunta a los pacientes, “¿Cómo calificaría su grado de aflicción hoy, en una escala de 0 a 10?� Se adjunta al termómetro una lista de problemas que ayuda a identificar las fuentes presuntas de estrés relevantes. Se solicita al paciente que marque los problemas de mayor relevancia. Las categorías de problemas incluyen prácticos (por ejemplo, vivienda, seguro, transporte), físicos (por ejemplo, dolores, náuseas, fatiga), familiares o de apoyo (por ejemplo, de la pareja, niños, amigos), emocionales (por ejemplo, preocupación, tristeza, depresión, ira) y espirituales o religiosos (por ejemplo, en relación con Dios, pérdida de la fe). El equipo de oncología primario (oncólogo, enfermera, especialista de atención paliativa, trabajador social) es responsable por la administración y la evaluación de la respuesta del paciente a este examen selectivo breve y hacer los arreglos para derivar al paciente, cuando fuera necesario. Las pruebas preliminares de este procedimiento utilizaron una puntuación límite de 5 o más para indicar que necesita evaluación adicional. Las evaluaciones iniciales de las necesidades han mostrado que 20% a 35% de los pacientes notifican índices significativos de trastorno.

En el centro oncológico Johns Hopkins todos los pacientes nuevos reciben una versión de 18 puntos del Inventario Breve de Síntomas (BSI, por sus siglas en inglés),[19] el cual enumera 18 problemas que en algunas ocasiones experimentan las personas (por ejemplo, desvanecimientos o mareos, falta de interés en las cosas, soledad, náuseas o problemas estomacales). Se les pregunta, “¿Cuánto le afectó� cada uno de los 18 problemas “durante los 7 últimos días incluido hoy?� El procedimiento es automatizado y utiliza al personal administrativo y de apoyo disponible para distribuir y consultar el inventario durante la primera o la segunda visita.[14] Después de finalizar la puntuación computarizada, el personal profesional ayuda en el momento de ofrecer servicios. Aquellos cuyo examen indicó que tienen un grado alto de trastorno son derivados a un trabajador social para el seguimiento inmediato, mientras que aquellos que se indicó sufren de aflicción baja son derivados al programa de orientación psicosocial. Se trata de un programa estructurado, didáctico diseñado para afianzar la adaptación de los pacientes mediante el suministro de información sobre una gama de programas psicosociales (es decir, grupos de apoyo específicos para las enfermedades, presentaciones psicoeducacionales).

El Grupo de Investigación Oncológica para el Control de los Síntomas en Community Cancer Care generalmente utiliza la Escala de Autocalificación para la Depresión de Zung (ZSDS, por sus siglas en inglés) en el examen de todos los pacientes que llegan.[20,21] ZSDS es un examen selectivo para la depresión de autonotificación que incluye 20 elementos y que se ha empleado para detectar depresión y aflicciones más generales; se utilizan preguntas aisladas también para examinar trastornos como la fatiga.[22] El personal generalmente administra el examen mientras los pacientes se encuentran en la sala de espera. Se analizan las puntuaciones inmediatamente después de la finalización de manera que los médicos oncólogos reciben información sobre todas las cuestiones pertinentes. Por otra parte, se identifican los pacientes cuya puntuación se encuentra en la gama moderada o más alta para realizar el seguimiento adicional y entrevistas y evaluaciones más extensivas por parte del psiquiatra o el sicólogo de planta. Del mismo modo, los pacientes que destacan en puntos de interés únicos, como la fatiga, son entrevistados y se realiza el seguimiento para la posible inclusión en un número de estudios de investigación para el control de los síntomas.

El instrumento de NCCN de detección rápida, de un solo punto, pide a los pacientes evaluar la aflicción en una escala de 0 ("no aflicción") a 10 ("aflicción extrema"). En una lista adjunta sobre problemas, se les pide indicar que cosas han constituido un problema para ellos en la última semana. Los estudios [4,6,7,23] han probado la capacidad que tiene la medición de un solo punto para identificar la aflicción en el paciente, se investigó la sensibilidad y la especificidad en un esfuerzo por recomendar un puntaje límite y tasas de incidencia identificadas. Un estudio [4] encontró que el Termómetro de aflicción tenía validez convergente y divergente razonable cuando se le comparó con dos inventarios bien establecidos (BSI y BSI-18; ver cuadro siguiente), pero no recomendó un puntaje límite específico. Un estudio más grande multicéntrico (n = 380) encontró que un puntaje límite de 4 resultó en una sensibilidad aceptable (.77, .70) y especificidad de (.68, .70) cuando se les comparó con 2 cuestionarios de autoinforme ampliamente utilizados pero más largo (escala hospitalaria para la ansiedad y la depresión [HADS, por sus siglas en inglés] y BSI; ver cuadro siguiente).[6] Por tanto, parece que el Termómetro de aflicción de rápida detección de un solo punto, es comparable con otros cuestionarios de autoinforme bien establecidos (BSI, BSI-18, HADS) en cuanto a la clasificación precisa de pacientes con aflicción o sin esta. En el cuadro siguiente se presenta una lista de instrumentos de autoinformes utilizada en la identificación de aflicción psicológica.

Los instrumentos para el examen selectivo de autonotificación deben promediarse, evaluarse y discutirse con cada paciente. La clasificación—el proceso de comunicar los resultados del examen selectivo, discutir las necesidades de cada paciente y determinar el mejor curso para medidas adicionales—es clave para el uso exitoso del examen selectivo. En realidad, el examen selectivo sin disponibilidad de recursos apropiados para el tratamiento no se considera ético. Las normas de NCCN para la atención [1] indican que la aflicción, cuando se califica de moderada, puede resultar en una derivación a un grupo de autoayuda local o el tratamiento por parte de un equipo primario de oncología solamente. La aflicción calificada como de moderada grave, demanda un derivado a otros profesionales apropiados (sicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, especialistas en atención paliativa o consejeros pastorales) según la naturaleza de la aflicción.

El equipo de oncología primario (oncólogo, enfermero, especialista en atención paliativa, trabajador social y consejero) es responsable por la clasificación satisfactoria. En algunos estudios un porcentaje significativo de pacientes que notifican índices de moderados a altos de aflicción se rehúsan a someterse a la evaluación adicional.[8,9,30,31] De esta manera, es importante considerar cómo el equipo de oncología primario puede introducir la necesidad de evaluación psicosocial adicional.

La relación entre un paciente y el equipo de oncología primario es importante. A pesar de que no hay un modo único que se considere como la mejor forma de hablarle a un paciente sobre necesidades psicosociales, la experiencia clínica indica algunos conceptos importantes. En primer lugar, la mayoría de los pacientes responderá a las recomendaciones de profesionales de atención de la salud que demuestran confianza, experiencia, calidez, atención y preocupación. El miembro del equipo de oncología primario que mantiene la relación profesional más estrecha con el paciente tal vez sea el más indicado para discutir la evaluación psicosocial adicional.

Es importante el escoger bien las palabras.. Deben evitarse palabras que indiquen el estigma de enfermedad mental seria, como psiquiátrico, psicológico, trastorno mental, adaptación inadecuada o enfermedad mental —a cambio de palabras como aflicción, preocupaciones, incertidumbres o factores de estrés de la enfermedad o su tratamiento—. Cuando el examen selectivo y los derivados se realizan de manera rutinaria, se puede informar a los pacientes precisamente que se trata de un procedimiento normal, de rutina para todos los pacientes. Las sugerencias para la elección de palabras incluyen las siguientes:

• El cuestionario que usted completó nos ayuda a entenderle en su totalidad; queremos ofrecerle la mejor atención posible tanto física como emocional, social y espiritual.
• Como usted se dará cuenta, una enfermedad seria puede afectar la calidad de vida de muchas maneras (emocionalmente, socialmente, en el ámbito laboral, las relaciones, las finanzas y su grado de energía). Esta enfermedad comprende muchos otros aspectos además del meramente físico y queremos asegurarnos de abordar estas otras dimensiones de su vida.
• Sus preocupaciones e inquietudes son muy comprensibles, dada su enfermedad y tratamiento. No queremos ignorar los aspectos (emocionales, sociales, espirituales) de su situación en este momento.
• Hemos descubierto que muchos pacientes se benefician en gran medida de la posibilidad de hablar más sobre sus preocupaciones con un (trabajador social, profesional de salud mental, especialista en atención paliativa o consejero pastoral) y nos gustaría concertar una cita.
• Si desea una explicación más amplia, le sugerimos una entrevista de aproximadamente 45 minutos con un profesional que:
  • Lo escuchará atentamente.
  • Desea conocer sus experiencias con la enfermedad.
  • Le preguntará sobre usted, su familia y amigos y otras personas de apoyo.
  • Formulará preguntas sobre cómo se ha adaptado a su enfermedad y puede instarlo a continuar (y ofrecerle comentarios sobre) estrategias exitosas para la superación que usted ya está utilizando.
  • Tendrá sugerencias sobre maneras adicionales de abordar sus preocupaciones.

Una evaluación de la adaptación psicosocial seguirá el examen y la derivación a un profesional adecuado para la atención de la salud. La evaluación psicosocial generalmente comprende una entrevista semiestructurada durante la cual el profesional evalúa el grado de adaptación con que un paciente, la familia y otras personas importantes en la vida de un paciente se adaptan a las demandas actuales de la enfermedad. En general, este proceso de evaluación tendrá en cuenta una variedad amplia de factores pertinentes a la adaptación general. Por lo general, este proceso de evaluación considerará una variedad amplia de factores pertinentes a la adaptación general. (Consultar la sección Factores generales que influyen en la adaptación de este sumario.) El entrevistador experimentado que evalúa la adaptación psicosocial considerará estas y otras variables pertinentes, al tiempo que establecerá también una relación de trabajo con cada paciente durante la cual comenzará un proceso ininterrumpido de orientación o psicoterapia cuando fuera necesario.

Hay una gran cantidad de literatura que respalda la eficacia de las intervenciones psicosociales en los pacientes adultos con cáncer.[32-35] En general, durante las revisiones se ha concluido que las intervenciones psicosociales para los pacientes de cáncer tienen beneficios positivos.

Las intervenciones psicosociales se han definido en términos generales como intervenciones no farmacológicas con una variedad de componentes psicológicos y educativos. Los componentes típicos son instrucciones sobre relajación, estrategias para la adaptación cognitiva y conductual, sesiones educativas e informativas sobre el cáncer y apoyo social grupal. Las intervenciones han incluido varias combinaciones de estos componentes, con duración diferente (desde sesión individual a múltiples sesiones semanales) y se han administrado en formato individual y grupal. La población más común de pacientes ha sido mujeres caucásicas estadounidenses de condición socioeconómica que va de media a otras más altas con cáncer de mama; no obstante, algunos estudios incorporan diagnósticos de cáncer mixtos y, en los últimos años, han surgido más estudios provenientes de países europeos.[32] Las mediciones de los resultados han sido variables y han comprendido adaptación emocional (por ejemplo, depresión, ansiedad), trastorno funcional (por ejemplo, retorno al trabajo, funciones sociales), síntomas relacionados con la enfermedad (por ejemplo, náuseas y vómitos, fatiga, dolor), comportamientos relacionados con la salud (régimen alimentario, tabaquismo, ejercicio) y funcionamiento del sistema inmunitario.[32,33] Gran parte de esta investigación ha estado orientada por un modelo bioconductual [32] en que se plantean como hipótesis vías psicológicas, conductuales y biológicas a partir de los factores estresantes del cáncer hasta los resultados de la enfermedad; sin embargo, el resultado medido con mayor frecuencia ha sido el reajuste emocional.

Si bien se han identificado beneficios positivos, se ha cuestionado su importancia clínica. Los examinadores han ofrecido varias conclusiones sobre la dimensión de estos efectos positivos,[33] que van desde insignificantes para la depresión, pequeños en cuanto a los resultados emocionales generales hasta modestos en cuanto a la ansiedad.[34]

Las dimensiones de los efectos pueden relacionarse en el momento en que se realiza la intervención y los procedimientos para la selección de pacientes. En el caso de la mayoría de los pacientes, los índices de alteración psicosocial son más altos durante los primeros días del padecimiento de cáncer y, para muchos, se disipan rápidamente. De este modo, si las intervenciones se ofrecen más adelante durante el padecimiento de cáncer (semanas o meses después del diagnóstico y el tratamiento), los pacientes pueden sufrir menos alteración que la que hubieran sufrido si las intervenciones se hubiesen ofrecido anteriormente, con lo cual se dificulta más la detección de los efectos considerables.[36] En dos evaluaciones metaanalíticas [33,34] se notifican dimensiones de efectos de 0,19 para depresión [34] y reajuste funcional,[33] 0,24 para reajuste emocional,[33] 0,26 para síntomas relacionados con el tratamiento o la enfermedad,[33] 0,28 para medidas globales de los resultados,[33] y 0,36 [34] para ansiedad. Estas dimensiones de los efectos positivos indican que el paciente promedio que recibe la intervención está mejor que el 57% al 65% de aquellos que no reciben la intervención. De igual modo, en diferentes revisiones [32-35] se destaca la influencia de los procedimientos para la selección de pacientes en la solidez de los resultados. En muchos estudios, se selecciona a los pacientes simplemente porque están diagnosticados con cáncer, independientemente de la presencia de toda aflicción. Sin embargo, cuando se selecciona a los pacientes a raíz de la presencia de un estado de aflicción, la solidez de las intervenciones es mayor y la notificación de efectos oscila entre 0,94 para ansiedad y 0,85 para depresión.[34] Con estas dimensiones considerables de los efectos, el paciente promedio que recibe la intervención está mejor en comparación con 80% y el 83% de los que no reciben la intervención.

En resumen, parece que cuando se ofrecen intervenciones psicosociales a los pacientes que padecen alguna aflicción (es decir, ansiedad, depresión), la eficacia de la intervención es muy sólida. Así, el beneficio positivo general para las intervenciones psicosociales parece ser mayor para los que parecen necesitarla más.[33,34]

Los estudios descritos a continuación son representativos de ensayos clínicos aleatorios que evalúan la eficacia de las intervenciones psicosociales en grupos pequeños para mujeres estadounidenses con cáncer de mama en estadio inicial. Obsérvese que los estudios varían en relación con el período total de tratamiento, desde 8 horas [37] a 20 horas,[36,38] hasta 27 horas [39] y comprenden una variedad de componentes en las intervenciones.

En el primer estudio, los investigadores [36] evaluaron la eficacia de una intervención grupal para el control del estrés cognitivo-conductual de 2 horas por semana, durante diez semanas. Se asignaron de forma aleatoria cien mujeres recientemente tratadas de cáncer de mama, ya sea a la intervención o a una situación de control. La intervención psicosocial comprendió 10 sesiones grupales de 2 horas de duración durante las cuales se presentó material didáctico, en combinación con diferentes ejercicios sobre sus experiencias y tareas para el hogar. La intervención general se centró en aprender a adaptarse mejor a los factores estresantes cotidianos relacionados con el cáncer. Los temas comprendieron relajación muscular progresiva con imágenes, reestructuración cognitiva, resolución de conflictos interpersonales, educación sobre firmeza personal y apoyo social afianzado. La situación de control giró en torno a un seminario de un día de duración en el cual los participantes recibieron una versión resumida de la intervención con un tiempo considerablemente inferior para interactuar en el grupo. Los resultados revelaron a) disminución en la depresión, b) ningún cambio en otras medidas de alteración emocional y c) aumento en la “identificación de beneficios� (es decir, informar sobre las contribuciones positivas que se han derivado del padecimiento de cáncer de mama) y optimismo. En un segundo estudio aleatorio, más grande (n = 199) llevado acabo por el mismo grupo de investigación [38] en mujeres con cáncer de seno no metastásico de estadio 0 al estadio III, una intervención similar produjo disminuciones continuas un poco mayores en los pensamientos indeseados relacionados con el cáncer y mejoras continuas en los casos de ansiedad.

Un segundo ejemplo es un estudio [39] de una intervención grupal de 1,5 hora semanales, durante 18 semanas que comprende estrategias psicoeducacionales diseñadas con el propósito de reducir el estrés, fortalecer el estado de ánimo, modificar las conductas en relación con la salud (régimen alimentario, ejercicio, tabaquismo) y aumentar la observancia de los tratamientos contra el cáncer. Las medidas de los resultados comprendieron alteración emocional, conductas relacionadas con la salud y respuestas inmunitarias. Se asignaron de forma aleatoria doscientas veintisiete mujeres, todas las cuales se habían sometido a cirugía a raíz de cáncer regional de mama, al grupo de intervención o a una situación de control con fines de evaluación solamente. Los resultados revelaron un grado significativamente inferior de ansiedad, mejor apoyo social, mejores conductas alimentarias y reducción del tabaquismo. Las respuestas inmunitarias en el grupo de intervención fueron congruentes con los cambios psicológicos y conductuales. Este estudio es un ejemplo sólido de las tentativas para medir los cambios en diferentes variables bioconductuales (psicológicas, conductuales, inmunitarias) al cabo de una intervención psicosocial.

El tercer estudio [37] evaluó una intervención educativa que comprende sesiones grupales mensuales de dos horas de duración en un lapso de 4 meses consecutivos. Las participantes fueron 252 mujeres menores de 50 años de edad que padecían cáncer de mama en el estadio inicial, quienes habían finalizado recientemente el tratamiento adyuvante sin hormonas y que se enfrentaban a la transición del tratamiento activo a la supervivencia postratamiento. Se asignaron de forma aleatoria a uno de tres grupos: grupo estándar de atención médica, grupo de educación sobre nutrición o grupo de educación psicosocial. Los grupos de educación psicosocial y nutrición comprendieron difusión de información, debate y algunas actividades y ejercicios. Los temas rotaron mensualmente y las participantes podían integrarse a un grupo en cualquier momento (es decir, los grupos eran abiertos). En general, la interacción entre las pacientes fue mínima porque las sesiones eran en cambio presentaciones didácticas. El grupo de educación psicosocial presentó temas pertinentes a las mujeres más jóvenes con cáncer de mama, como el diálogo sobre el cáncer con los niños, la manera de seguir adelante en la vida después del diagnóstico, relaciones e intimidad con la pareja, las hormonas y el cáncer y fundamentos genéticos del cáncer de mama. El grupo de educación sobre nutrición recibió información sobre la selección de frutas, verduras y alimentos con bajo contenido graso así como la manera de incorporar sistemáticamente estos alimentos a la vida cotidiana. Se presentaron temas sobre como hacer compras, cocina con bajo contenido graso, la comida en restaurantes, entre otros relacionados. Los resultados revelaron que los pacientes en ambos grupos de intervención manifestaron menos síntomas depresivos y mejor funcionamiento físico durante el seguimiento de 13 meses. Este estudio es un ejemplo de una intervención más dirigida diseñada para una población específica de pacientes (mujeres más jóvenes con cáncer de mama) en un momento determinado en el transcurso del tratamiento (luego de la finalización del tratamiento activo).

Se han estudiado diferentes intervenciones psicosociales individuales. Un estudio destacó la adquisición de la capacidad para solucionar problemas. En el presente estudio, la intervención psicosocial comprendió diez sesiones semanales de psicoterapia individual de 1,5 hora de duración (con la presencia o no de un ser querido) que se centraron en la educación para convertirse en una persona eficaz para solucionar problemas. Se hizo hincapié en cuatro tareas racionales para solucionar problemas que comprendieron aptitudes para a) definir y formular mejor la naturaleza de los problemas, b) generar una gama amplia de soluciones alternativas, c) evaluar sistemáticamente las consecuencias posibles de una solución a tiempo que se toman decisiones sobre las consecuencias óptimas y d) evaluar el resultado final después de la aplicación de la solución. Se asignaron tareas entre las sesiones para cada paso y los pacientes recibieron un manual escrito, el cual se los instó a consultar a medida que surgieran problemas. Se asignaron de forma aleatoria ciento treinta y dos pacientes adultos con cáncer y diagnóstico mixto a dos grupos de tratamiento y un testigo en lista de espera. Los dos grupos de tratamiento comprendieron tratamiento individual para la solución de problemas sin un ser querido y tratamiento para la solución de problemas con la presencia de un ser querido (por ejemplo, cónyuge, amigo, hijo adulto). A través de los resultados generales se observó que los participantes en los dos grupos de tratamiento solucionaban problemas de manera más eficaz y padecían menos alteraciones psicológicas y mejor calidad de vida. No se identificaron diferencias entre los grupos de tratamiento.[40] En este ejemplo, se mostró que una intervención psicoterapéutica individual diseñada para aumentar la capacidad del paciente en relación con la solución de problemas tuvo como resultado mejor calidad de vida y menos alteración psicológica.

En un ensayo aleatorio de 411 pacientes de cáncer con diagnóstico mixto,[41] la atención psicosocial tradicional se comparó con el control del estrés con educación profesional y el control autodidacta con relación a la quimioterapia. El control profesional del estrés comprendió 60 minutos en una sesión educativa individual en la que se revisaron las fuentes comunes de estrés a raíz de la quimioterapia y tres técnicas específicas para el control del mismo: respiración abdominal controlada, relajación muscular progresiva con imágenes y uso de afirmaciones propias para la adaptación. El profesional entregó al paciente una cinta de audio de la sesión individual, recetó práctica diaria de las tres técnicas y se reunió brevemente con el paciente antes de la sesión de quimioterapia. En el grupo autodidacta, un profesional se reunió con cada uno de los pacientes durante casi 10 minutos, entregó un paquete de material educacional sobre la adaptación a la quimioterapia e instruyó brevemente sobre su uso. Estos materiales comprendieron una cinta de video de 15 minutos de duración, un cuadernillo de 12 páginas y una cinta de audio sobre relajación de 35 minutos de duración. Estos materiales incluían la misma información suministrada al grupo con educación profesional. Se explicó a los pacientes en este grupo que debían mirar primero la cinta de video y luego revisar el cuadernillo, seguir las instrucciones adicionales para formación, práctica y uso de varias técnicas.

Mediante los resultados de este enfoque novedoso se determinó que los pacientes en la intervención autodidacta manifestaron tener un funcionamiento físico considerablemente mejor, vitalidad y salud mental y menos limitaciones de las funciones que las manifestadas por cualquiera de los otros dos grupos. Los pacientes en el grupo con educación profesional no manifestaron mejores resultados que los pacientes en el grupo de atención tradicional. Se determinó que los costos del grupo autodidacta fueron bastante inferiores a los de los otros dos grupos.

Una intervención novedosa [42] evaluó los efectos de una visita breve (de 15 a 20 minutos) a un consultorio médico oncológico para pacientes nuevos. Durante la visita se permitió ver las áreas de flebotomía, enfermería y quimioterapia; la distribución de los materiales escritos sobre el horario y los procedimientos utilizados en el consultorio y se ofreció una oportunidad para hacer preguntas. Se asignaron de forma aleatoria ciento cincuenta pacientes derivados consecutivamente, que padecían diferentes tipos de cáncer, a la situación de orientación del consultorio o a atención estándar. Los pacientes de la intervención revelaron menos ansiedad, menos perturbación del estado de ánimo y menos síntomas depresivos cuando se hizo el seguimiento a la semana. Por otra parte, estos pacientes notificaron más conocimiento sobre los procedimientos clínicos, más confianza en los médicos e índices más altos de satisfacción y esperanza. Esto ejemplifica cómo incluso una intervención mínima, simple puede tener beneficios positivos.

En un estudio, un grupo de mujeres (n = 90) que tenían programada una biopsia de la mama por escisiÃ