Apoyo y recursos

Propósito de este sumario del PDQ
Información general
Clasificación celular

Clasificación celular y presentación clínica         Linfoma y leucemia de Burkitt y tipo Burkitt         Linfoma de células B grandes difuso         Linfoma linfoblástico         Linfoma de célula grande, anaplásico         Enfermedad linfoproliferativa relacionada con la inmunodeficiencia en niños         Linfoma no Hodgkin poco frecuente en niños

Información sobre los estadios

LNH infantil en estadio I LNH infantil en estadio II LNH infantil en estadio III LNH infantil en estadio IV

Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Linfoma no Hodgkin localizado en niños y adolescentes

Opciones de tratamiento estándar Ensayos clínicos en curso

Linfoma no Hodgkin infantil de células B diseminado

Opciones de tratamiento estándar Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica Ensayos clínicos en curso

Linfoma linfoblástico infantil diseminado

Opciones de tratamiento estándar Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica Ensayos clínicos en curso

Linfoma anaplásico de células grandes infantil diseminado

Opciones de tratamiento estándar Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica Ensayos clínicos en curso

Linfoma no Hodgkin infantil recurrente

Opciones de tratamiento estándar Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica Ensayos clínicos en curso

Enfermedad linfoproliferativa relacionada con la inmunodeficiencia infantil

Opciones de tratamiento estándar Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

Obtenga más información del NCI
Modificaciones a este sumario (03/07/2008)
Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del linfoma no Hodgkin infantil. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Incidencia.
• Clasificación celular.
• Presentación clínica.
• Informacion de los estadios.
• Opciones de tratamiento.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el personal clínico que atiende a los pacientes pediátricos de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionados con la atención de la salud.

En este sumario, los tratamientos se describen como "estándar" o "convencionales" y "en evaluación clínica." Estas designaciones no deben utilizarse como base para determinar si se otorgan reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés, y también en una versión para pacientes escrito en lenguaje menos técnico.

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Información general

El Instituto Nacional del Cáncer provee los sumarios de tratamiento con información oncológica pediátrica del PDQ como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad de información con base científica entre el personal sanitario, pacientes y el público en general.

El cáncer es poco común en los niños y adolescentes. Los niños y adolescentes con cáncer deben ser referidos a centros médicos que cuenten con un personal médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con amplia experiencia en el tratamiento de los cánceres que aparecen durante la niñez y la adolescencia. Dicho personal debe tener un enfoque que incorpore la pericia del médico de cabecera, subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, para asegurarse de que los pacientes reciban el tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que determinen una calidad de vida y supervivencia óptima. Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre el Cuidado médico de apoyo.

Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineados por la Academia Estadounidense de Pediatría.[1] En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan acabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes o familiares se les ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera una terapia potencialmente mejor con la terapia que se considera estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil, se ha logrado a través de ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

En décadas recientes, se ha notado una dramática mejoría en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Los supervivientes de cáncer tanto niños como adolescentes, necesitan un seguimiento cercano ya que los efectos secundarios de la terapia anticáncer podrían persistir o surgir meses o años después del tratamiento. Ver el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez para ver información específica sobre la incidencia, tipo y vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes supervivientes de cáncer.

El linfoma (tanto Hodgkin como no Hodgkin [LNH]) ocupa el tercer puesto entre los cánceres más comunes de la niñez, y el LNH representa aproximadamente un 7% de los casos de cáncer en niños y jóvenes menores de 20 años.[2,3] En los Estados Unidos, se diagnostican unos 800 casos nuevos de LNH cada año. La incidencia es de aproximadamente 10 casos por cada millón de habitantes. A pesar de que no hay una edad específica de mayor ocurrencia, el LNH ocurre más frecuentemente en la segunda década de vida y no es muy común en niños menores de 3 años. La incidencia del LNH está aumentando en sentido general y existe un ligero aumento entre las personas de 15 a 19 años de edad; sin embargo, la incidencia de LNH en niños menores de 15 años ha permanecido constante a través de las últimas décadas.[2] La incidencia de LNH es más alta entre los caucásicos que entre los estadounidenses de origen africano, y el LNH es más común en hombres que en las mujeres.[2,4] La inmunodeficiencia, tanto la congénita como la adquirida (por infección del VIH o postrasplante), aumenta el riesgo de LNH. El virus de Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés) está relacionado con la mayoría de los casos de LNH en la población inmunodeficiente.[2,3]

Con los actuales tratamientos, alrededor de 80% de los niños y adolescentes con LNH sobrevivirán por lo menos cinco años, aunque los resultados varían dependiendo de varios factores.[4] El factor de pronóstico más importante, dado que la terapia sea óptima, es el grado de la enfermedad presente en el momento del diagnóstico determinado mediante la clasificación previa al tratamiento. Los pacientes con enfermedad localizada, (i.e., tumor extraabdominal/extratorácico o con resección total de un tumor intraabdominal) tienen un pronóstico excelente (aproximadamente 90% de supervivencia a 5 años), independientemente de su histología.[3,5,6] Los pacientes con LNH que surge en los huesos, tienen un pronóstico excelente independientemente de la histología,[7,8] y la enfermedad testicular, no afecta el pronóstico.[9,10] A diferencia de los adultos, los niños y adolescentes con LNH no linfoblástico que implica el mediastino, tienen resultados más precarios, en comparación con otros sitios de la enfermedad.[4,11,12] Los pacientes con enfermedad intratorácica o intraabdominal extensa y los que cuentan con complicación de la médula ósea o del sistema nervioso central en el momento del diagnóstico requieren terapia intensiva.[3,4,6,13] Estas terapias intensivas han mejorado los resultados para los pacientes con enfermedad en estadio diseminado o avanzado.

Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

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12. Patte C, Auperin A, Gerrard M, et al.: Results of the randomized international FAB/LMB96 trial for intermediate risk B-cell non-Hodgkin lymphoma in children and adolescents: it is possible to reduce treatment for the early responding patients. Blood 109 (7): 2773-80, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Cairo MS, Gerrard M, Sposto R, et al.: Results of a randomized international study of high-risk central nervous system B non-Hodgkin lymphoma and B acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents. Blood 109 (7): 2736-43, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Clasificación celular

Clasificación celular y presentación clínica

El linfoma no Hodgkin (LNH) infantil es diferente del tipo de linfoma más común que se observa en los adultos. Mientras los linfomas en adultos suelen ser de un grado bajo o intermedio, la mayoría de los LNH que aparecen en los niños son de grado alto.[1,2] Tradicionalmente, la clasificación del LNH en la infancia y adolescencia, ha estado basada en el desempeño clínico y la respuesta al tratamiento. Un estudio del Grupo de Cáncer Infantil (CCG, por sus siglas en inglés), mostró que los resultados en el LNH linfoblástico fueron superiores con terapia del tipo aplicado a la leucemia más prolongada y que consistía en inducción, consolidación y mantenimiento, mientras que en el LNH no linfoblástico (de Burkitt y de células grandes) tuvo resultados superiores con una terapia corta, intensiva, de pulso.[3] En general, todavía están vigentes estos principios de tratamiento.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha clasificado el LNH con base en lo siguiente: (1) fenotipo (i.e., de linaje B, linaje T o de linaje citocítico natural [NK]); y (2) diferenciación, (i.e., precursor versus maduro o periférico).[1] Con base en la respuesta clínica al tratamiento, el LNH infantil o en adolescentes en la actualidad cae en tres categorías terapéuticas relevantes: (1) LNH de células B (Burkitt y linfoma o leucemia tipo Burkitt y linfoma de células B grande difuso); (2) linfoma linfoblástico (linfoma de células T precursor primario y con menor frecuencia, linfoma de células B precursoras); y (3) linfoma de células grandes anaplásico (linfomas de linfocitos nulos o células T). El LNH relacionado con la inmunodeficiencia, por lo general tiene un fenotipo de células B maduras y por lo general, es más de células grandes que de la histología de Burkitt. [2] Las enfermedades linfoproliferativas de postrasplantes (PTLD, por sus siglas en inglés) se clasifican de acuerdo a la nomenclatura estándar LNH como (1) lesiones tempranas, (2) polimórficas y (3) monomórficas.[1]

Otros tipos de linfomas son más comunes entre los adultos y muy raras veces se presentan en niños. (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre el tratamiento del Linfoma no Hodgkin en adultos, Linfoma primario del sistema nervioso central, y Micosis Fungoide y el síndrome de Sézary .)

Cada tipo de LNH infantil tiene características biológicas moleculares propias, las cuales aparecen en el cuadro siguiente. La Clasificación de Linfomas Europeo-Americana Revisada (REAL, por sus siglas en inglés) y la Clasificación de la OMS [1] son las clasificaciones más actualizadas del LNH que se utilizan y se muestran a continuación.[2] La Formulación de Trabajo también aparece listada como referencia. La clasificación de la OMS aplica los principios de la Clasificación REAL y se enfoca en el tipo específico de linfoma con propósitos terapéuticos. En su mayor parte, el resto de las categorías no corresponden al LNH infantil y no se incluyen.

El linfoma y la leucemia de Burkitt y tipo Burkitt componen alrededor de 50% del LNH infantil y exhibe una conducta clínica congruente con su rápida multiplicación celular.[2,4,5] Las células cancerosas muestran un fenotipo de células B maduras y son negativas a la enzima terminal deoxinucleotidil transferasa (TdT). Estas células cancerosas por lo general expresan inmunoglobulina de superficie, y la mayoría tienen inmunoglobulina de superficie M con ya sea de cadena ligera kappa o lambda. Por lo general, se ve la presencia de una variedad de marcadores adicionales de células B (por ejemplo, CD20, CD22) y casi todas las leucemias y linfomas infantiles de Burkitt o tipo Burkitt expresan CALLA (CD10). Alrededor de 25% contiene los genomas del virus Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés). El linfoma y la leucemia de Burkitt expresan un desplazamiento cromosómico característico, por lo general t(8;14) y con menor frecuencia t(8;22) o t(2;8). Cada uno de estos desplazamientos se yuxtapone al gen c-myc a los elementos regulatorios del locus de la inmunoglobulina, lo cual resulta en la expresión inapropiada del gen c-myc implicado en la proliferación celular. Los pacientes con linfoma pediátrico de Burkitt cuyos tumores también contienen anomalías citogenéticas de 13q y 22q tienen una marcada supervivencia precaria en los protocolos quimioterapéuticos recientes.[2,6]

La distinción entre el linfoma y la leucemia de Burkitt y de tipo Burkitt es algo polémico. El linfoma de Burkitt consiste de células no hendidas, pequeñas y uniformes, mientras que el linfoma tipo Burkitt cuenta con un diagnóstico altamente polémico entre los patólogos debido a las características congruentes con el linfoma de células B grandes difusas (DLBCL, por sus siglas en inglés).[1,2] Un estudio que evaluó los perfiles de expresión genética, y lo comparó con el diagnóstico patológico de un panel de expertos, mostró que el perfil de expresión genética concordó con la revisión patológica, con 19 de 20 casos tipo Burkitt siendo molecularmente similar al linfoma de Burkitt. De los 20 casos patológicamente denominados DLBCL, sin embargo, siete casos tuvieron perfiles de expresión genética congruentes con el linfoma de Burkitt.[2,7] Pruebas citogenéticas del reordenamiento c-myc es el patrón de oro para el diagnóstico del linfoma de Burkitt. En los casos en los que el análisis citogenético no está disponible, la OMS ha recomendado que los diagnósticos para el tipo Burkitt se reserve para los linfomas que se asemejan al linfoma de Burkitt o con mayor pleomorfismo, células grandes y fracción de proliferación (i.e., Ki-67[+] de por lo menos 99%).[1] A pesar de las diferencias histológicas, el linfoma y la leucemia de Burkitt y del tipo Burkitt son de rápida multiplicación celular y se tratan con regímenes intensivos.

Los dos sitios primarios más comunes de enfermedad son el abdomen y la región de la cabeza y del cuello.[8] Otros sitios de implicación son los testículos, huesos, ganglios linfáticos periféricos, piel, médula ósea y sistema nervioso central (SNC).

El DLBCL es un neoplasma de células B maduras que representa de 10% a 20% de los LNH pediátricos. El DLBCL se presenta con mayor frecuencia durante la segunda década de vida que en la primera.[4,5,9] Mientras los sistemas de clasificación han descrito variantes morfológicas del DLBCL (por ejemplo, inmunoblásticas, centroblásticas) el sistema de clasificación de la OMS para los cánceres hematológicos, no recomienda la subclasificación morfológica.[1] El DLBCL pediátrico, podría presentarse clínicamente de forma similar al linfoma de Burkitt o tipo Burkitt, aunque con mayor frecuencia este es localizado e implica con menor frecuencia la médula ósea o el SNC.[5,10]

El DLBCL no mediastínico en niños y adolescentes difiere biológicamente del DLBCL en adultos. El DLBCL pediátrico pertenece principalmente al centro germinal de células tipo B según lo determina el análisis inmunohistoquímico de ciertas proteínas que se encuentran en los centros germinales normales de células B.[9] A diferencia del DLBCL en adultos del centro germinal de células tipo B, en la que por lo general se observa el desplazamiento t(14;18) que implica al gen de cadena pesada de la inmunoglobulina y al gen BCL2, el DLBCL pediátrico raras veces muestra el desplazamiento t(14;18).[2,9] Los resultados en los niños con DLBCL son más favorables que los observados en adultos, en los que hay una tasa de supervivencia general sin complicaciones (EFS, por sus siglas en inglés) a 5 años de aproximadamente 90% en niños.[11-14]

Alrededor de 20% del DLBCL pediátrico se presenta como enfermedad mediastínica (linfoma de células B primario mediastínico [PMBCL, por sus siglas en inglés]). Esta presentación es más común en niños mayores y adolescentes y se relaciona con unos resultados más precarios en comparación con otros DLBCL pediátricos.[5,10,13,15,16] El PMBCL está relacionado con aberraciones cromosómicas peculiares con (ganancias en los cromosomas 9p y 2p en regiones que implican JAK2 y c-rel, respectivamente) [16] y con frecuencia muestran la deshabilitación del SOCS1 ya sea por mutación o eliminación genética.[17,18] El PMBCL también cuenta con un perfil de expresión genética peculiar en comparación con otros DLBCL, lo cual indica una relación cercana con el PMBCL con linfoma de Hodgkin.[19,20]

Los linfomas linfoblásticos comprenden alrededor de 20% de los LNH infantiles.[4,5] Los linfomas linfoblásticos son por lo general positivos al TdT, donde más de 75% tienen inmunofenotipo de células T y los restantes tienen fenotipo de células B precursoras.[21] Las anomalías cromosómicas no están bien caracterizadas en los pacientes con linfoma linfoblástico.

Cerca de 75% de los pacientes con linfoma linfoblástico tienen una masa mediastínica anterior y podrían presentar síntomas de disnea, sibilancias, roncus, disfagia o inflamación de la cabeza y del cuello. Podría haber presencia de efusión pleural y una de las características importante podría ser la implicación de ganglios linfáticos, usualmente por encima del diafragma. También podría haber implicación ósea, cutánea, de médula ósea, SNC, órganos abdominales (pero muy pocas veces los intestinos) y ocasionalmente otros lugares tales como el tejido linfoide del anillo de Waldeyer y los testículos. La implicación abdominal es poco común en comparación con el linfoma de Burkitt. Se podría presentar linfoma linfoblástico localizado en los ganglios linfáticos, huesos y tejido subcutáneo. El linfoma linfoblástico dentro del mediastino no se considera enfermedad localizada.

La implicación de la médula ósea podría generar confusión sobre si el paciente tiene linfoma con implicación de la médula ósea o leucemia con enfermedad extramedular. Tradicionalmente, los pacientes con más de 25% de blastosmedulares se consideran con leucemia y aquellos con menos de 25% de blastos medulares se consideran con linfoma. Aún no resulta claro si estas definiciones arbitrarias son biológicamente diferentes o relevantes para el diseño del tratamiento.

El linfoma de célula grande, anaplásico (ALCL, por sus siglas en inglés) comprende alrededor de 10% de los LNH infantiles.[5] Mientras que el inmunofenotipo predominante del ALCL es la enfermedad de células T maduras, las células nulas, (i.e., las células no T, células B, o expresión del antígeno de superficie NK) si se presentan. Se ha informado que más de 90% de los casos ALCL son positivos al CD30 y tienen el desplazamiento t(2;5)(p23;q35) que conlleva a la expresión de la proteína de fusión NPM/ALK, a través de variados desplazamientos ALK.[22] Clínicamente, el ALCL cuenta con una amplia gama de presentaciones, que incluye la implicación de ganglios linfáticos y una variedad de sitios extranodales, particularmente de piel y hueso y con menor frecuencia, el tubo digestivo, pulmones, pleura y músculo. La implicación del SNC y de médula ósea, no es frecuente. Estos tumores están por lo general relacionados con síntomas sistémicos (por ejemplo, fiebre, pérdida de peso) y un curso prolongado de altas y bajas, lo cual dificulta el diagnóstico y lo demora con frecuencia. Existe un subgrupo de ALCL con implicación de sangre periférica leucémica. Estos pacientes por lo general presentan afecciones respiratorias significativas con infiltrantes pulmonares difusos o efusiones pleurales y tienen hepatosplenomegalia. La mayoría de estos casos presentan un inmunofenotipo de células T aberrante con expresiones frecuentes de antígenos mieloides. Los pacientes en este subgrupo de ALCL podrían requerir de una terapia más intensiva.[23] Los pacientes con ALCL podrían presentar signos y síntomas congruentes con linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH, por sus siglas en inglés), pero que tienen adenopatía mediastinal o cualquier otra adenopatía que cuando se le realiza la biopsia, es diagnosticada como ALCL.[24]

La incidencia de enfermedad linfoproliferativa o linfoma es 100 veces más alta en los niños inmunocomprometidos que en la población general. La causa de tales inmunodeficiencias podría ser un defecto genéticamente heredado, secundario a una infección por VIH o iatrogénico, después de un trasplante (trasplante de órgano sólido o trasplante alogénico de células madre hematopoyético [HSCT]). EBV está relacionada con la mayoría de estos tumores, pero algunos tumores no están relacionados con ningún agente infeccioso.

El LNH relacionado con el VIH es por lo general de rápida multiplicación donde la mayoría de los casos se presentan en sitios extralinfáticos.[25] El LNH relacionado con el VIH, puede a grosso modo, agruparse en tres subcategorías: sistémico (nodal y extranodal), linfoma primario del SNC (PCNSL, por sus siglas en inglés) y linfoma con base en una cavidad corporal, también llamado linfoma de efusión primaria (PEL, por sus siglas en inglés). Aproximadamente 80% de todos los LNH en los pacientes con VIH se consideran sistémicos.[25] PEL, una efusión linfomatosa única relacionada con el gen human herpesvirus-8 (HHV8) herpesvirus del sarcoma de Kaposi, se observa principalmente en los adultos infectados por el VIH pero se ha presentado en niños infectados por el VIH.[26] Las terapias antirretrovíricas altamente activas han disminuido la incidencia del LNH en los individuos positivos al VIH, particularmente en los casos de PCNSL.[27] La mayoría de los niños con LNH relacionados con el VIH es de un fenotipo de células maduras tipo B pero con un espectro que incluye el PEL, PCSNL, tejido linfoide relacionado con la mucosa (MALT),[28] linfoma de Burkitt [29] y linfoma de células grandes, difuso. La mayoría de los LNH en niños con VIH, se presentan con fiebre, pérdida de peso y síntomas relacionados con enfermedad extranodal, tales como dolor abdominal y síntomas del SNC.[25]

El LNH que se observa en la inmunodeficiencia primaria, por lo general presenta un fenotipo de células B maduras e histología de células grandes. También se ha observado células T maduras y linfoma anaplásico de células grandes.[30] Los niños con inmunodeficiencia primaria y LNH tienen más probabilidades de tener enfermedad diseminada y presentar síntomas relacionados con enfermedad extranodal, particularmente del tubo digestivo y del SNC.[30]

La enfermedad linfoproliferativa postrasplante (PTLD, por sus siglas en inglés) representa una gama de proliferaciones linfoideas, clínica y morfológicamente heterogéneas. Esencialmente, todos los PTLD luego de un HSCT, están relacionados con EBV, pero el PTLD negativo al EBV puede observarse después de un trasplante de órgano sólido. La OMS ha clasificado al PTLD en tres subtipos: lesiones tempranas, PTLD polimórfico, y PTLD monomórfico.[1] Las lesiones tempranas muestran expansión del centro germinal pero la arquitectura tisular permanece normal. La presencia de infiltración de células T, la interrupción de la arquitectural nodal y la necrosis, distingue el PTLD polimórfico de las lesiones tempranas. Las histologías observadas en el subtipo monomórfico son similares a aquellas observadas en el LNH, en la que el linfoma de células B grandes, difuso es la histología más común, seguida del linfoma de Burkitt, pero muy pocas veces se presenta mieloma o plasmacitoma. La estimulación de las células B mediante EBV podría resultar en clonación múltiple de células B proliferativas y en el paciente podrían estar presentes histologías tanto polimorfa como monomorfa, incluso dentro de la misma lesión PTLD.[31] Por tanto, la histología de la biopsia obtenida en un solo sitio, podría no ser representativa del proceso patológico completo. No todos los PTLD son de fenotipo celular B.[1] La enfermedad linfoproliferativa postrasplante EBV, podría manifestarse como hepatitis aislada, neumonitis intersticial linfoide, meningoencefalitis o síndrome infeccioso del tipo mononucleósido. La definición de PTLD está limitada con frecuencia, a las lesiones linfomatosas (localizada o difusa), las cuales son frecuentemente extranodales (generalmente en un aloinjerto).[32] Aunque con menor frecuencia, el PTLD podría presentarse como enfermedad de evolución y diseminación rápida que se asemeja clínicamente al choque séptico, el cual casi siempre resulta en la defunción del paciente a pesar del tratamiento.[33]

El LNH de células maduras T y de células NK, es mucho menos frecuente en niños que en adultos. También, es bastante raro encontrar en la población pediátrica, los linfomas de células B maduras como los linfocíticos pequeños, MALT, linfoma de células del manto, mieloma o linfoma de células foliculares. No resulta del todo claro si estas histologías que observamos en los niños son las mismas enfermedades que observamos en los adultos.[34] Por ejemplo, el linfoma folicular que se observa en los niños expresa el gen bcl-2 solo en un número pequeño de casos.[35] Sin embargo, otras enfermedades parecen reflejar la enfermedad observada en los pacientes adultos. Por ejemplo, los linfomas MALT que se observan en pacientes pediátricos por lo general se presentan como enfermedad localizada y se relacionan con el H. Pylori y no requieren más que terapia local consistente en cirugía o radioterapia para su cura.[34]

Otros tipos de LNH podrían ser raros en adultos y son extremadamente raros en los pacientes pediátricos, como los linfomas primarios cutáneos y linfomas primarios del SNC. Debido a lo reducido de su número, es dificil asegurar si la enfermedad que se observa en niños es la misma que se observa en adultos, y por tanto es difícil determinar la terapia óptima. Los informes indican que los resultados en pacientes pediátricos con linfoma primario del SNC podrían ser superiores a los resultados entre adultos con linfoma primario del SNC e indican que se puede lograr una supervivencia a largo plazo sin irradiación craneal.[36,37]

Como una forma de ampliar sus conocimientos sobre las características clínicas y patológicas de estos tipos de LNH de escasa presentación pediátrica, el Grupo Oncológico Infantil (COG, por sus siglas en inglés) ha iniciado un estudio de registro-ANHL04B1. Este estudio recibe depósitos de tejido para su análisis patobiológico y recaba datos específicos sobre la presentación clínica y el resultado del tratamiento.

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13. Patte C, Auperin A, Gerrard M, et al.: Results of the randomized international FAB/LMB96 trial for intermediate risk B-cell non-Hodgkin lymphoma in children and adolescents: it is possible to reduce treatment for the early responding patients. Blood 109 (7): 2773-80, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
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Información sobre los estadios

El esquema de clasificación más ampliamente utilizado para el linfoma no Hodgkin infantil (LNH) es el del Hospital Infantil de Investigación Saint Jude (Estadificación de Murphy).[1]

En el LNH infantil en estadio I, está comprometido un solo tumor o área ganglionar exceptuando al abdomen y al mediastino.

En el LNH infantil en estadio II, el grado de la enfermedad está limitada a un solo tumor con complicación de los ganglios linfáticos regionales, dos o más tumores o áreas ganglionares están comprometidas en un lado del diafragma o un tumor primario en la región gastrointestinal (totalmente resecado) con complicación de los ganglios linfáticos regionales o sin ella.

En el LNH infantil en estadio III, se incluye tumores o áreas de los ganglios linfáticos comprometidos, y se presenta en ambos lados del diafragma. El NHL en estadio III también incluye cualquier enfermedad primaria intratorácica (mediastínica, pleural o tímica), enfermedad intraabdominal primaria extensa o cualquier tumor paraespinal o epidural.

En el LNH infantil en estadio IV, los tumores implican la médula ósea o enfermedad del sistema nervioso central (SNC) independientemente de otros sitios que puedan estar afectados.

La implicación de la médula ósea se ha definido como 5% de células malignas en lo de otra forma sería una médula ósea normal con recuento y frotis de sangre periférica normales. Los pacientes con linfoma linfoblástico con más de 25% de células malignas en la médula ósea, por lo general se consideran que tienen leucemia y podrían recibir tratamiento en un ensayo clínico de leucemia. La enfermedad del SNC en el linfoma linfoblástico se define como un criterio similar al utilizado para la leucemia linfocítica aguda, (i.e., recuento de glóbulos blancos de por lo menos 5/μL y células malignas en el líquido cefalorraquídeo [CFS, por sus siglas en inglés]). En cualquier otro LNH, la definición de enfermedad del SNC consiste en la presencia de cualquier célula en el CSF independientemente del recuento celular.

Como en cualquier clasificación histológica, existen diferentes esquemas de estadificación para el LNH infantil; ninguno es perfecto. Por ejemplo, en la Sociedad Francesa de Oncología Pediátrica, y en el recientemente internacional Estudio Franco-Américo-Británico de LNH de linaje B, el Grupo A consiste en enfermedad en estadio I y estadio II completamente resecada; el Grupo C, consiste en enfermedad con patología leucémica (>25% de implicación medular) o enfermedad del SNC; y el Grupo B, consiste de otros pacientes.[2-4] Para el LNH de linaje B, el grupo Berlín-Frankfurt-Munster, da tratamiento de acuerdo con cuatro grupos de riesgo: R1 es enfermedad completamente resecada; R2 es enfermedad no resecada o enfermedad en estadio III con deshidrogenasa láctica (LDH, por sus siglas en inglés) con menos de 500 u/L; R3 es estadio III y concentraciones de LDH de 500 a 1.000 u/L o enfermedad leucémica (>25% de enfermedad medular) con concentraciones de LDH mayores de 1.000 u/L; y R4 es enfermedad en estadio III o IV o enfermedad leucémica con concentraciones de LDH mayores de 1,000 u/L o implicación del SNC.[5] En general, el tratamiento del LNH infantil depende de si la enfermedad está diseminada o localizada. La enfermedad localizada por lo general se define como enfermedad en estadio I o II, mientras que la enfermedad en estadio III o IV se considera por lo general como diseminada.

Bibliografía

1. Murphy SB, Fairclough DL, Hutchison RE, et al.: Non-Hodgkin's lymphomas of childhood: an analysis of the histology, staging, and response to treatment of 338 cases at a single institution. J Clin Oncol 7 (2): 186-93, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Patte C, Auperin A, Michon J, et al.: The Société Française d'Oncologie Pédiatrique LMB89 protocol: highly effective multiagent chemotherapy tailored to the tumor burden and initial response in 561 unselected children with B-cell lymphomas and L3 leukemia. Blood 97 (11): 3370-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Patte C, Auperin A, Gerrard M, et al.: Results of the randomized international FAB/LMB96 trial for intermediate risk B-cell non-Hodgkin lymphoma in children and adolescents: it is possible to reduce treatment for the early responding patients. Blood 109 (7): 2773-80, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Cairo MS, Gerrard M, Sposto R, et al.: Results of a randomized international study of high-risk central nervous system B non-Hodgkin lymphoma and B acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents. Blood 109 (7): 2736-43, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Reiter A, Schrappe M, Tiemann M, et al.: Improved treatment results in childhood B-cell neoplasms with tailored intensification of therapy: A report of the Berlin-Frankfurt-Münster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 94 (10): 3294-306, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Muchas de las mejoras en la supervivencia del cáncer infantil se han logrado a través del uso de combinaciones de agentes conocidos o nuevos cuyo propósito es el de intentar superar la mejor terapia aceptable disponible. Las pruebas clínicas en pediatría están diseñadas para comparar la terapia con potencial de mejoría con la terapia que en la actualidad se considera estándar. Esta comparación puede hacerse en un estudio aleatorio de dos grupos de tratamiento o mediante la evaluación de un solo tratamiento nuevo, comparando los resultados con los obtenidos anteriormente mediante el uso de la terapia estándar.

Todos los niños con linfoma no Hodgkin (LNH) deben ser considerados como idóneos para participar en ensayos clínicos. Se recomienda firmemente que la planificación del tratamiento la efectúe un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores infantiles, con el fin de determinar, coordinar y poner en práctica un tratamiento para lograr una supervivencia óptima. Los niños que padecen de LNH deben ser referidos a tratamiento por un equipo multidisciplinario de oncólogos pediatras en una institución con experiencia en el tratamiento de cáncer pediátrico. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

En general, se considera que el LNH infantil se disemina ampliamente desde el principio, aun cuando parece estar localizado; como resultado, se recomienda quimioterapia combinada en la mayoría de los pacientes.[1] Existen dos situaciones clínicas que tienen el potencial de poner la vida en peligro y que se dan a menudo en niños con LNH: (1) el síndrome de vena cava superior (o tumor mediastínico con obstrucción de las vías respiratorias), que se da más a menudo en el linfoma linfoblástico; y (2) el síndrome de lisis tumoral, que se da más a menudo en el LNH linfoblástico y de Burkitt o tipo Burkitt. Estas situaciones emergentes deben anticiparse y atenderse inmediatamente en niños con LNH.

Los pacientes con masas mediastínicas grandes corren el riesgo de sufrir un paro cardíaco o respiratorio durante la anestesia general o durante sedación fuerte.[2] Debido a los riesgos que implica la anestesia general y la sedación fuerte, debe llevarse a cabo una cuidadosa evaluación fisiológica y radiográfica del paciente y para establecer el diagnóstico de linfoma, debe realizarse el procedimiento menos invasor disponible.[3,4] Siempre debe hacerse una aspiración de la médula ósea y una biopsia durante la preparación inicial de estos pacientes. En casos en los que hay una efusión pleural presente, el diagnóstico citológico suele ser posible haciendo una toracentesis. En aquellos niños que presentan una adenopatía periférica, es posible llevar a cabo una biopsia de los ganglios linfáticos bajo anestesia local y en posición vertical.[5] En aquellas situaciones en que los procedimientos de diagnósticos anteriormente descritos sean infructuosos, se deber contemplar biopsia por aguja guiada por tomografía computarizada. Este procedimiento se lleva a cabo con frecuencia usando sedación leve y anestesia local antes de continuar con procedimiento más invasor. La mediastinoscopia, la mediastinotomía anterior y la torascopía son los procedimientos favoritos cuando otras formas de diagnóstico fracasan. La toracotomía formal es sumamente rara, si es que se indica, para el diagnóstico y tratamiento del linfoma infantil. Ocasionalmente no será posible llevar a cabo un procedimiento operativo de diagnóstico, debido a lo riesgoso de la anestesia general o sedación fuerte. En estos casos, debe tenerse en cuenta un tratamiento preoperatorio con esteroides o radioterapia localizada. Debido a que el tratamiento preoperatorio podría afectar la posibilidad de obtener un diagnóstico de tejido exacto, debe de obtenerse una biopsia diagnóstica tan pronto como el riesgo de anestesia general o sedación fuerte haya mejorado.

El síndrome de lisis tumoral resulta del rápido desdoblamiento de las células malignas causando una serie de anormalidades metabólicas, especialmente la hiperuricemia, hipercalemia e hiperfosfatemia. La hiperhidratación y el alopurinol o rasburicasa (urato oxidasa) son los componentes esenciales de la terapia para todos los pacientes excepto para los que tienen la enfermedad más limitada.[6-8] Una fase previa inicial que consiste de una dosis baja de ciclofosfamida y vincristina no elimina la necesidad de usar alopurinol o rasburicasa e hidratación. Puede ocurrir hemorragia gastrointestinal, obstrucción, y (rara vez) perforación. La hiperuricemia y el síndrome de lisis tumoral, particularmente cuando están asociados con obstrucción uretral, frecuentemente dan como resultado complicaciones que ponen en peligro la vida. El manejo de los pacientes con LNH se debe dar sólo en instituciones con instalaciones de cuidado pediátrico terciario.

Algunos ensayos clínicos de LNH infantil están basados en el inmunofenotipo, o la histopatología. Los niños con enfermedad limitada tienen un pronóstico excelente al recibir quimioterapia. La radioterapia puede tener una función auxiliar, (i.e., como tratamiento de emergencia) en el caso de que haya complicación del sistema nervioso, o cuando existe un efecto tumoral grave, como en el caso de una compresión en la vena cava superior u obstrucción de las vías respiratorias.[9]

(Para mayor información sobre las opciones de tratamiento del Linfoma Primario del SNC no relacionado con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del Linfoma primario del sistema nervioso central.)

Cuando el PDQ designa a un tratamiento como "estándar" o "en evaluación clínica", esto no debe tomarse como base para determinar si se otorgan reembolsos.

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7. Goldman SC, Holcenberg JS, Finklestein JZ, et al.: A randomized comparison between rasburicase and allopurinol in children with lymphoma or leukemia at high risk for tumor lysis. Blood 97 (10): 2998-3003, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Cairo MS, Bishop M: Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. Br J Haematol 127 (1): 3-11, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Dalle JH, Mechinaud F, Michon J, et al.: Testicular disease in childhood B-cell non-Hodgkin's lymphoma: the French Society of Pediatric Oncology experience. J Clin Oncol 19 (9): 2397-403, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   

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Linfoma no Hodgkin localizado en niños y adolescentes

Los pacientes en estadios I y II con enfermedad macroscópicamente resecadas (>90%) e independientemente de la histología, cuentan con un pronóstico excelente, con 90% o más de supervivencia sin enfermedad (DFS, por sus siglas en inglés). Un estudio del Grupo de Cáncer infantil (CCG, por sus siglas en inglés) mostró que la quimioterapia de pulso con ciclofosfamida, vincristina, metotrexato y prednisona (COMP) administrada por 6 meses para el linfoma no Hodgkin (LNH) no linfoblástico localizado, fue equivalente a 18 meses de terapia con radiación a los sitios de enfermedad y que produjo más de 85% de DFS y más de 90% de supervivencia general.[1,2] Los pacientes con linfoma linfoblástico tuvieron un resultado más precario. Un estudio del Grupo de Pediatría Oncológica (POG, por sus siglas en inglés) probó 9 semanas de quimioterapia de pulso corta con ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (CHOP), con radiación o sin esta, a los sitios implicados y con quimioterapia de mantenimiento de 24 horas o sin esta.[3] Los resultados no mostraron beneficio alguno en cuanto a la quimioterapia o radioterapia de mantenimiento, pero el DFS para el linfoma no linfoblástico fue superior al del linfoma linfoblástico (90% vs. 60%).

En el caso del B-LNH localizado, definido como grupo de riesgo R1 (enfermedad totalmente resecada), el grupo Berlín-Frankfurt-Munster (BFM) ha utilizado una fase de citorreducción de 5 días seguida de dos ciclos de quimioterapia multifármaco (BFM-90).[4] En el estudio más reciente del BFM (BFM-95), se mostró que el reducir la dosis de metotrexato no afectó los resultados en la enfermedad localizada.[5] La Sociedad Francesa de Oncología Pediátrica (SFOP) ha tratado todas las enfermedades completamente resecadas en estadio I y estadio abdominal II (Grupo A) con dos ciclos de quimioterapia multifármaco (LMB-89).[6]

En el linfoma linfoblástico localizado (macroscópicamente resecadas, i.e., >90% de enfermedad en estadio I y estadio II), alrededor de 60% de los pacientes puede lograr DFS a largo plazo con quimioterapia de pulso corta.[2,3] Sin embargo, durante la utilización de un enfoque leucémico, con inducción, consolidación y mantenimiento, por un total de 24 meses, el Grupo BFM (BFM-90/95) ha mostrado más de 90% de DFS en el linfoma linfoblástico localizado.[7,8]

En el caso del linfoma de células grandes, anaplásico, localizado (ALCL, por sus siglas en inglés) (macroscópicamente resecadas, i.e., >90% de enfermedad en estadio I y estadio II), los mejores resultados se han obtenido utilizando quimioterapia de pulso similar a la terapia B-NHL. El Grupo SFOP le añadió metotrexato a los primero dos ciclos seguido de citorreducción y le añadieron cuatro ciclos más de quimioterapia multifármaco de pulso (HM-89/91).[9] Con un ciclo adicional de quimioterapia, el Grupo BFM ha mostrado resultados similares a los obtenidos en el régimen BFM-90 para el B-LNH.[10] El ALCL cutáneo primario presenta un problema en particular. El diagnóstico puede resultar difícil de distinguir de enfermedades más benignas como la papulosis linfoide.[11] Muchos de los ALCL cutáneos son negativos al ALK y podrían tratarse exitosamente con resecado quirúrgico o radioterapia local sin quimioterapia sistémica.[12] Existen informes de que la aplicación solamente de cirugía resulte curativa para el ALCL cutáneo positivo al ALK, pero se necesita de una estadificación extensiva y un seguimiento de vigilancia.

Las opciones de tratamiento estándar tienen base en la histología; sin embargo, los datos actuales no indican superioridad entre los regímenes abajo indicados sobre una histología específica.

Linfoma de células grandes: ambos, para el linfoma de células B grande, difuso (DLBCL, por sus siglas en inglés) y el ALCL

• Vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, prednisona, mercaptopurina, y metotrexato.[3]

Linfoma DLBCL y de Burkitt

• LNH-BFM-90 (B-LNH): dexametasona, ciclofosfamida, metotrexato, citarabina, prednisolona (IT), ifosfamida, etopósido, doxorrubicina.[5]



• LMB-89: ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, prednisona.[6]

Linfoma linfoblástico

• LNH-BFM-90/95 (Linfoblástico): prednisona, vincristina, daunorrubicina, L-asparaginasa, ciclofosfamida, citarabina, mercaptopurina, metotrexato (IV e IT).[7,8]

Linfoma de células grandes, anaplásico

• HM89/91: vincristina, ciclofosfamida, prednisona, metotrexato, doxorrubicina, etopósido (vinblastina y bleomicina HM91).[9]



• LNH-BFM-90 (ALCL): dexametasona, ciclofosfamida, metotrexato, citarabina, prednisolona (IT), ifosfamida, etopósido, doxorrubicina.[10]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I childhood large cell lymphoma, stage I childhood small noncleaved cell lymphoma, stage I childhood lymphoblastic lymphoma, stage I childhood anaplastic large cell lymphoma, stage II childhood large cell lymphoma, stage II childhood small noncleaved cell lymphoma, stage II childhood lymphoblastic lymphoma y stage II childhood anaplastic large cell lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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6. Patte C, Auperin A, Michon J, et al.: The Société Française d'Oncologie Pédiatrique LMB89 protocol: highly effective multiagent chemotherapy tailored to the tumor burden and initial response in 561 unselected children with B-cell lymphomas and L3 leukemia. Blood 97 (11): 3370-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
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8. Burkhardt B, Woessmann W, Zimmermann M, et al.: Impact of cranial radiotherapy on central nervous system prophylaxis in children and adolescents with central nervous system-negative stage III or IV lymphoblastic lymphoma. J Clin Oncol 24 (3): 491-9, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Brugières L, Deley MC, Pacquement H, et al.: CD30(+) anaplastic large-cell lymphoma in children: analysis of 82 patients enrolled in two consecutive studies of the French Society of Pediatric Oncology. Blood 92 (10): 3591-8, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Seidemann K, Tiemann M, Schrappe M, et al.: Short-pulse B-non-Hodgkin lymphoma-type chemotherapy is efficacious treatment for pediatric anaplastic large cell lymphoma: a report of the Berlin-Frankfurt-Münster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 97 (12): 3699-706, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Kumar S, Pittaluga S, Raffeld M, et al.: Primary cutaneous CD30-positive anaplastic large cell lymphoma in childhood: report of 4 cases and review of the literature. Pediatr Dev Pathol 8 (1): 52-60, 2005 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Hinshaw M, Trowers AB, Kodish E, et al.: Three children with CD30 cutaneous anaplastic large cell lymphomas bearing the t(2;5)(p23;q35) translocation. Pediatr Dermatol 21 (3): 212-7, 2004 May-Jun.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Linfoma no Hodgkin infantil de células B diseminado

Los pacientes con linfoma no Hodgkin infantil de linaje B diseminado (LNH) (linfoma de Burkitt o tipo Burkitt y linfoma de células B grandes, difuso [DLBCL, por sus siglas en inglés]) tienen 80% a 90% de supervivencia a largo plazo.[1-4]

Para el grupo Berlín-Frankfurt-Munster (BFM), el LNH de linaje B maduro diseminado, según la definición de R2 es enfermedad no resecada o enfermedad en estadio III con concentraciones de deshidrogenasa láctica (LDH, por sus siglas en inglés) menores de 500 u/L y 1.000 u/L o enfermedad leucémica (>25% de enfermedad medular) con concentraciones LDH menores de 1.000 u/L; R4 es enfermedad en estadio III/IV o enfermedad leucémica con concentraciones de LDH mayores de 1,000 u/L o implicación del sistema nervioso central (SNC).[2] La enfermedad R2 recibe cinco ciclos de quimioterapia intensiva y tienen una supervivencia sin enfermedad (DFS, por sus siglas en inglés) de más de 90%. El grupo R3 recibe seis ciclos de quimioterapia intensiva y tiene alrededor de 85% DFS. El grupo R4 recibe siete ciclos de quimioterapia intensiva con aproximadamente 80% de DFS.

Para la Sociedad Francesa de Oncología Pediátrica (FAB/LMB), el Grupo B consiste de todos los pacientes con enfermedad no resecada pero excluye aquellos con implicación leucémica (>25% de implicación medular) o implicación del SNC, mientras que el Grupo C de pacientes tienen implicación leucémica o medular.[1] En un ensayo internacional aleatorio (FAB/LMB96), los resultados en el grupo de pacientes B que tuvieron una respuesta mayor al 20% a la reducción profase, no se vió afectado por la reducción de un 50% de la dosis total de ciclofosfamida y la eliminación del mantenimiento de un ciclo de mantenimiento.[3] En los pacientes del grupo C, una reducción en la terapia resultó en un resultado inferior.[4] Este estudio también mostró que los pacientes con enfermedad leucémica solamente y sin enfermedades del SNC, tuvieron una SSC del 90% a los 3 años.[4] Este estudio identificó la respuesta a la reducción profase como el factor pronóstico más significativo con los pacientes que respondieron de forma precaria (i.e., menos del 29% de resolución de la enfermedad), con un SSE de 30%.[4] En contraposición al LNH de linage B maduro, que se observa en adultos, no hay diferencia en cuanto a los resultados sobre la base de la histología con terapia actual en los ensayos pediátricos.[1-4] Esta mejoría se ha logrado a travéz del uso de una quimioterapia corta, intensiva, de pulsos con quimioterapia intensiva dirijida directamente al SNC sin irradiación craneal. El uso del metotrexato de dosis alta (>5 g/m²), citarabina, y etopósido parecen haber resultado útiles.[1-4] Aún los pacientes con implicación del SNC, pueden lograr una SSE de aproximadamente 75% con la terapia intensiva actual.[1,2,4] El metotrexato intratecal se debe usar en todos los pacientes, pero la radiación craneal profiláctica no es necesaria.[1-4]

La implicación de la médula ósea podría llevar a confusión sobre si el paciente tiene linfoma o leucemia. Tradicionalmente, los pacientes con más de 25% de blastos medulares se clasifican como que tienen leucemia de células B maduras, y aquellos con menos de 25% de blastos medulares se clasifican como que tienen linfoma. No resulta claro si estas definiciones arbitrarias son biológicamente distintas, pero no existe duda de que los pacientes con leucemia de Burkitt deben tratarse con protocolos diseñados para el linfoma de Burkitt.[1-4] La enfermedad testicular al momento del diagnóstico no parece conferir un pronóstico precario.[5] Los factores de un pronóstico precario incluyen concentraciones altas de LDH,[1,3,6] enfermedad primaria y mediastínica,[2,3] y una edad de más de 15 años, aunque esto parece implicar principalmente a mujeres con DLBCL.[2,7] Parece que las anomalías citogenéticas, aparte del reordenamiento c-myc están relacionadas con un resultado inferior.[8] El tratamiento de niños con B-LNH con quimioterapia multifármaco de pulso corta e intensiva, ha mejorado de forma notoria los resultados, particularmente en pacientes con enfermedad extensiva. Todos los pacientes deben considerarse aptos para participar en un ensayo clínico.

El síndrome de lisis tumoral esta presente con frecuencia al momento del diagnóstico o después de la iniciación del tratamiento. Esta situación clínica emergente debe ser anticipada y abordada antes de comenzar el tratamiento. (Para mayor información, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento de este sumario.) Para reducir las complicaciones del síndrome de lisis tumoral, los regímenes de tratamiento actuales usan una fase previa de reducción de la intensidad para someter al paciente a citorreducción;[1-4] sin embargo, esto no excluye el uso de la sobrehidratación y alopurinol o rasburicase (urate oxidasa). La hiperuricemia y el síndrome de lisis tumoral, particularmente cuando se relaciona con obstrucción de la uretra, con frecuencia dan como resultado complicaciones con peligro de muerte. Se pueden presentar sangrado gastrointestinal, obstrucción y (muy raras veces) perforación. Los pacientes con LNH solo deben tratarse en instituciones que tienen centros pediátricos altamente especializados.[9]

El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico humano/ratón que tiene como objetivo al antígeno CD20. Entre los linfomas que se presentan en niños, el LNH de células B grande, difuso (DLBCL) y el linfoma de Burkitt, ambos expresan altas concentraciones del antígeno CD20.[10] Datos obtenidos en ensayos clínicos de adultos han mostrado que el rituximab muestra acción contra el DLBCL.[11,12] El rituximab se ha logrado combinar de forma inocua con quimioterapia que incluye doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina y prednisona estándar (CHOP); en un ensayo aleatorio con adultos con DLBCL que comparó al CHOP con CHOP más rituximab, el grupo de rituximab mostró un resultado superior.[13] En un estudio de adultos, el rutixumab también ha sido combinado de forma inocua con un régimen quimioterapéutico intensivo que ha sido utilizado en el tratamiento de pacientes con linfoma de Burkitt.[14] Un estudio piloto del Grupo de Oncología Infantil (ANHL01P1[15]) está evaluando el rituximab en combinación con el régimen de quimioterapia intensiva con base en el protocolo francés LMB-89.

 [Nota: los datos actuales no indican la superioridad de las siguientes opciones de trat