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Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Muchos pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) recidivante, son aptos para ensayos clínicos. La radioterapia puede proporcionar excelente paliación de los síntomas de una masa tumoral localizada.

Los pacientes que presentan metástasis cerebral solitaria después de la resección de un tumor primario de CPCNP que no muestran indicios de tumor extracraneal pueden alcanzar una supervivencia sin enfermedad prolongada mediante escisión quirúrgica de la metástasis cerebral y radioterapia dirigida a todo el cerebro (RTTC) posoperatoria.[1,2] Las metástasis cerebrales no resecables en esta situación pueden tratarse con radiocirugía.[3] Debido al pequeño potencial de supervivencia a largo plazo, la radioterapia deberá ser administrada por métodos convencionales en dosis diarias de 1,8 Gy a 2,0 Gy. Debido al riesgo alto de efectos secundarios que se ha observado con dichos tratamientos, deberán evitarse las dosis diarias muy elevadas durante un período muy corto (por ejemplo, esquemas hipofraccionados).[4] La mayoría de los pacientes que no pueden someterse a resección quirúrgica deberán recibir RTTC convencional. Algunos pacientes en particular con buen (PS) y metástasis pequeñas pueden ser considerados para radiocirugía estereotáctica.[5]

Aproximadamente 50% de los pacientes tratados con resección y radioterapia postoperatoria presentarán recidiva del cáncer en el cerebro, y algunos de estos pacientes estarán aptos para recibir tratamiento adicional.[6] En tales pacientes en particular con buen PS y sin metástasis evolutivas fuera del cerebro, las opciones de tratamiento incluyen una nueva operación o radiocirugía estereotáctica.[3,6] Para la mayoría de los pacientes, se puede considerar la radioterapia adicional; sin embargo, el beneficio paliativo de este tratamiento es limitado.[7][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Es poco común observar metástasis pulmonares solitarias de un carcinoma broncogénico inicialmente tratado por resección. El pulmón es con frecuencia el sitio de segundas neoplasias malignas primarias en pacientes con cánceres primarios de pulmón. Puede ser difícil determinar si la lesión nueva es un nuevo cáncer primario o una metástasis. Algunos estudios han indicado que en la mayoría de los pacientes la lesión nueva es un segundo tumor primario, y después de la resección de éste, algunos pacientes pueden lograr una supervivencia a largo plazo. Por lo tanto, si el primer tumor primario ha sido controlado, el segundo tumor primario deberá resecarse, si es posible.[8,9]

El uso de quimioterapia ha producido respuestas objetivas y una pequeña mejoría en supervivencia en los pacientes con enfermedad metastásica.[10][Grado de comprobación: 1iiA] En estudios que han examinado la respuesta sintomática, se ha informado que la mejoría de los síntomas subjetivos se presenta con mayor frecuencia que la respuesta objetiva.[11,12] Los pacientes bien informados con buen PS y recidiva sintomática se les puede ofrecer tratamiento con un régimen de quimioterapia con base en el platino para la paliación de los síntomas. El tratamiento de segunda línea se puede tomar en cuenta en aquellos pacientes quienes tuvieron una recaída seguida de la quimioterapia con base en el platino. Dos estudios aleatorios han mostrado una mejoría en la supervivencia con el uso de docetaxel en comparación a la vinorelbina, ifosfamida, o mejor cuidado de apoyo;[13,14] sin embargo, no se ha definido bien un criterio apropiado para la selección de pacientes que recibirían el tratamiento de segunda línea.[15] Se dio a conocer un metanálisis de cinco ensayos que evaluaron la eficacia y la seguridad del docetaxel administrado semanalmente o cada tres semanas.[16] En ese análisis, la mediana de supervivencia fue 27,4 semanas en los pacientes tratados cada tres semanas y de 26,1 semanas para los pacientes tratados semanalmente (P = 0,24, prueba de rango logarítmico). La neutropenia significativamente menos grave y febril se presentó con el docetaxel semanal (P < 0,001 para ambos), mientras que no se observaron diferencias significativas en cuanto a la anemia, la trombocitopenia y los efectos tóxicos no hematológicos

En un ensayo aleatorizado de fase III con 571 pacientes que se diseñó para mostrar que el pemetrexed no es inferior al docetaxel, se mostró que no hay diferencias en las tasas de respuesta, la supervivencia sin evolución (SSE) o la supervivencia general (SG).[17][Grado de comprobación: 1iiA]

Un informe de un ensayo aleatorio, controlado con placebo mostró que el erlotinib prolonga la supervivencia y el tiempo transcurrido hasta que se presentan síntomas de deterioro en pacientes de CPCNP después de la quimioterapia de primera o segunda línea en comparación con un placebo.[18,19] En dicho estudio con 731 pacientes, 49% habían recibido dos regímenes previos y 93% habían recibido quimioterapia con base en el platino. La SG fue de 6,7 y 4,7 meses, respectivamente (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] = 0,70; P < 0,001), a favor del erlotinib.[18][Grado de comprobación: 1iiA] Cuando se usó en combinación con carboplatino/paclitaxel [20] o cisplatino/gemcitabina,[21] el erlotinib no mostró mejorar las tasas de respuestas, la SSE o la SG en pacientes de CPCNP metastásico o avanzado previamente tratados.[20,21][Grado de comprobación: 1iiA] Para mayor información sobre exantemas cutáneos, consultar el sumario del PDQ sobre Prurito y para información sobre diarrea, consultar el sumario sobre Complicaciones gastrointestinales.)

Un estudio aleatorio de fase III que evaluó el gefitinib frente a un placebo en 1.692 pacientes de CPCNP previamente tratado mostró que el gefitinib no mejora la SG, la mediana de supervivencia no difirió significativamente entre los grupos en la población en general (5,6 meses para gefitinib y 5.1 meses para el placebo; CRI = 0,89; IC 95%, 0,77–1,02], P = 0,087) o entre los 812 pacientes con adenocarcinoma (6,3 meses frente a 5,4 meses; CRI = 0,84; 0.68–1.03] P = 0,089). Los análisis preplanificados de subgrupos mostraron una supervivencia significativamente más larga en el grupo de gefitinib que en el grupo con placebo para los que nunca fumaron (n = 375; 0,67 [0,49–0,92], P = 0,012; una mediana de supervivencia de 8,9 meses frente a 6.1 meses) y los pacientes de origen asiático (n = 342; 0,66 [0,48–0,91], P = 0,01; mediana de supervivencia 9,5 meses frente a 5,5 meses).[22][Grado de comprobación: 1iiA] Además, en dos ensayos aleatorios que comparan la adición de gefitinib con la quimioterapia estándar de combinación de platino, no se observó ninguna mejoría en las tasas de respuesta, SSE o SG.[23,24][Grado de comprobación: 1iiA]

Las tasas objetivas de respuestas al erlotinib y el gefitinib son más altas en pacientes que nunca han fumado, mujeres y pacientes asiáticos orientales de adenocarcinoma y carcinoma bronquioloalveolar.[25-31] Las respuestas pueden relacionarse con una mutación sensibilizadora en el dominio de la tirosina cinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico (RFCE)[26-28,30,31] y con la ausencia de mutaciones K-RAS.[29-31][Grado de comprobación: 3iiiDiii] El beneficio en cuanto a la supervivencia puede ser mayor en pacientes con expresión proteica de RFCE detectada por inmunohistoquímica o un mayor número de copias de genes de RFCE detectadas por hibridación fluorescente in situ (HFIS),[30,31] aunque se ha cuestionado la utilidad clínica de la prueba RFCE por inmunohistoquímica.[32]

Opciones de tratamiento:

1. Radioterapia paliativa.[33]
2. Quimioterapia sola.

   Para pacientes que recibieron previamente quimioterapia con platino.

   • Docetaxel.[14,17]
   • Pemetrexed.[17]
   • Erlotinib después del fracaso tanto de la quimioterapia con base en platino como de la con base en docetaxel.[34]
3. Resección quirúrgica de metástasis cerebrales aisladas (para pacientes altamente seleccionados).[6]
4. Terapia con rayo láser o radioterapia intersticial para lesiones endobronquiales.[35]
5. Radiocirugía estereotáctica (para pacientes altamente seleccionados).[3,5]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent non-small cell lung cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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2. Mandell L, Hilaris B, Sullivan M, et al.: The treatment of single brain metastasis from non-oat cell lung carcinoma. Surgery and radiation versus radiation therapy alone. Cancer 58 (3): 641-9, 1986.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Loeffler JS, Kooy HM, Wen PY, et al.: The treatment of recurrent brain metastases with stereotactic radiosurgery. J Clin Oncol 8 (4): 576-82, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
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16. Di Maio M, Perrone F, Chiodini P, et al.: Individual patient data meta-analysis of docetaxel administered once every 3 weeks compared with once every week second-line treatment of advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 25 (11): 1377-82, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Hanna N, Shepherd FA, Fossella FV, et al.: Randomized phase III trial of pemetrexed versus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer previously treated with chemotherapy. J Clin Oncol 22 (9): 1589-97, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
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