Apoyo y recursos

Opciones de tratamiento en el manejo quirúrgico
        Cabeza y cuello
        Sitios en las extremidades
        Sitios troncales
        Sistema genitourinario
        Sitios primarios poco frecuentes
        Sitios metastásicos
Opciones de tratamiento con quimioterapia
        Pacientes de riesgo bajo
        Pacientes de riesgo intermedio
        Pacientes de riesgo alto
Opciones para el manejo de la radioterapia
        Opciones de tratamiento estándar
        Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
Ensayos clínicos en curso

Opciones de tratamiento en el manejo quirúrgico

El principio básico para el tratamiento quirúrgico inicial en niños con rabdomiosarcoma es la resección completa del tumor primario con un margen circundante de tejido normal y una muestra de los nódulos linfáticos obtenida de la órbita de drenaje linfático, siempre y cuando no se haga necesaria una cirugía mayor con fines funcionales o cosméticos. Existen unas excepciones importantes a esta regla del margen normal (por ejemplo, tumores de la órbita y de la región genitourinaria).[1,2] El objetivo de resección amplia y completa del tumor primario se aplica menos a pacientes que tienen cáncer metastásico confirmado en el momento de la operación inicial, pero es una medida razonable si se puede lograr el objetivo. Los pacientes con tumor residual microscópico después de su escisión inicial parecen haber observado mejoras si un segundo procedimiento quirúrgico con escisión mayor de la base tumoral antes de la iniciación de quimioterapia logra la remoción completa del tumor.[3] Debido a que el rabdomiosarcoma puede surgir en múltiples sitios, la atención quirúrgica deberá ajustarse a los aspectos únicos de cada sitio. A continuación se da el manejo quirúrgico de los sitios primarios más comunes.

Si los tumores son parameníngeos (en la cavidad nasofaríngea/nasal, oído medio/mastoide, seno paranasal o parafaríngeo/región de la fosa infratemporal), se deberá realizar una exploración de imaginología por resonancia magnética (IRM) con contraste del sitio primario y el cerebro para revisar cualquier erosión de la base del cráneo o posible extensión a la dura. Si la erosión craneal o la extensión transural es dudosa o ambigua, se indica una tomografía computarizada (TC) con contraste de la misma región. Si existe alguna sospecha de extensión hacia la columna vertebral, se debe obtener una IRM con contraste de toda la columna. El líquido cefalorraquídeo (LCR) debe examinarse en busca de células malignas en todos los pacientes con tumores parameníngeos. En el caso de tumores de la cabeza y cuello que son superficiales y no orbitarios, es apropiado efectuar una escisión amplia, siempre y cuando sea factible, y una muestra de ganglios linfáticos del cuello ipsilaterales de los nódulos clínicamente envueltos. Las resecciones marginales más estrechas (<1 mm) resultan aceptables debido a las restricciones anatómicas. Siempre se deberán considerar los factores cosméticos y funcionales; sin embargo, con las técnicas modernas, la resección completa en pacientes con tumores superficiales no tiene que ser inconsistente con buenos resultados cosméticos y funcionales. Equipos quirúrgicos especializados, multidisciplinarios han realizado resecciones de tumores localizados en la parte anterior del cráneo en áreas que anteriormente eran consideradas inaccesibles al manejo quirúrgico definitivo, incluyendo las áreas nasales, senos paranasales y fosa temporal. Sin embargo, estas técnicas solo deben ser tomadas en consideración en niños con enfermedad regional local recurrente o enfermedad residual después de la quimioterapia y radioterapia. En el caso de pacientes con tumores primarios en la cabeza y cuello que se consideran no resecables, se considera que la quimioterapia y radioterapia son la base del manejo primario de rabdomiosarcomas.[4-8] Los rabdomiosarcomas de la órbita no requieren exenteración orbitaria en el momento del diagnóstico, sólo se necesita una biopsia para establecer el diagnóstico.[9,10] La biopsia es seguida de quimioterapia y radioterapia, con exenteración orbitaria reservada para el número pequeño de pacientes con enfermedad localmente persistente o recurrente.[6,11] A pesar de su sitio parameníngeo, el rabdomiosarcoma del oído medio tiene un pronóstico favorable.[7]

El procedimiento quirúrgico definitivo implica una amplia escisión local con extracción en bloque de una manga de tejido normal.[1] La reescisión primaria podría resultar apropiada en aquellos pacientes cuyo procedimiento quirúrgico inicial deja residuos microscópicos de la enfermedad que pueden ser extirpados en un segundo procedimiento.[3] Debido a la incidencia significativa de la expansión nodal en los tumores primarios de las extremidades (con frecuencia sin prueba clínica de la implicación), y debido a las implicaciones pronóstico terapéuticas de la implicación nodal, se recomienda una evaluación extensiva pretratamiento.[12-15] El Comité sobre el sarcoma de tejido blando del Grupo Oncológico Infantil (STS-COG, por sus siglas en inglés) recomienda, de forma agresiva y sistemática, la toma de muestras ganglionares axilares para aquellos pacientes con tumores primarios de las extremidades superiores y nódulos clínica y radiográficamente negativos. El STS-COG también recomienda el muestreo triangular de nódulos inguinal y femoral de aquellos pacientes con tumores primarios de las extremidades inferiores. Si hay presencia de nódulos clínicamente positivos, se recomienda hacer una biopsia de los nódulos proximales antes de tomar muestras de la región nodal implicada. La cartografía de los ganglios linfáticos centinelas (SLN, por sus siglas en inglés) es algo que se emplea en algunos centros para identificar los ganglios regionales que tienen mayor probabilidades de estar implicados, aunque la contribución de la cartografía SLN no está aún claramente definida en los pacientes pediátricos.[15-17]

Los pacientes con lesiones en las paredes abdominales o torácicas, deberán seguir las mismas pautas que han sido indicadas en las lesiones de las extremidades, (es decir, escisión local amplia y un intento de obtener márgenes microscópicos negativos). Estas resecciones podrían demandar el uso de materiales prostéticos. A las masas voluminosas debe practicárseles una biopsia antes de administrarse quimioterapia o radiación y debe estar seguida de un resecado primario tardío, con márgenes negativos y reconstrucción. La mayoría de los pacientes que presentan tumores grandes en estos sitios, tienen enfermedad localizada en las que se puede llevar a cabo una resección con márgenes negativos después de la terapia preoperatoria y, por ende, está relacionada con una excelente supervivencia a largo plazo.[18-20]

El resecar la enfermedad intratorácica o intraabdominal podría no ser factible debido a la extensión masiva del tumor al momento del diagnóstico y su extensión a órganos vitales.[21] En dos estudios retrospectivos de niños con tumores retroperineales localizados, el resultado fue un poco mejor para los pacientes que recibieron cirugía citorreductora inicialmente o después de la quimioterapia o radioterapia, en comparación con aquellos cuya terapia quirúrgica consistió solamente de biopsia inicial.[21,22] Los pacientes con rabdomiosarcoma que surge de los tejidos alrededor del perineum o el ano, con frecuencia tienen enfermedad avanzada. Estos pacientes tienen una probabilidad alta de presentar implicación de los ganglios linfáticos regionales y muchos de los tumores tienen histología alveolar. La recomendación actual es tomar muestras de los ganglios linfáticos. Siempre que sea posible, sin morbilidad inaceptable, el extirpar todo el tumor macrocítico antes de comenzar la quimioterapia, mejora las probabilidades de cura. La supervivencia general (SG) luego de una terapia antitumoral intensiva en este sitio fue de un 49%.[23] La excepción es el rabdomiosarcoma que surge del árbol biliar, pero aún en esa ubicación, un resecado total es difícilmente factible. El resultado es bueno a pesar de la enfermedad residual después de la cirugía. Los drenajes biliares externos, aumentan de manera significativa el riesgo de complicaciones por infección postoperatoria. Por tanto, los drenajes biliares externos y las recesiones agresivas del rabdomiosarcoma del tracto biliar no son necesarias.[24] El resecado quirúrgico completo seguido de quimioterapia, ofrece una ventaja significativa en la supervivencia (73% vs. 34% comparado con 44% cuando no se llevó a cabo el resecado) en aquellos pacientes que inicialmente presentaron enfermedad abdominal irresecable.[21]

Los sitios primarios de rabdomiosarcoma infantil dentro del sistema genitourinario incluyen el área paratesticular, vejiga, próstata, vagina, útero y vulva. Las consideraciones específicas para el manejo quirúrgico de tumores que surgen en cada uno de estos sitios se tratan en los párrafos a continuación.

Las lesiones que se presentan adyacentes al testículo o cordón espermático y hasta el anillo inguinal externo deberán ser extraídas por orquiectomía con resección del cordón espermático entero, la cual requiere una incisión inguinal con control vascular proximal (es decir, orquiectomía radical).[25] Se requiere de resección hemiescrotal de la piel cuando existe fijación del tumor o invasión, o cuando se ha llevado a cabo una biopsia transescrotal. Se ha descubierto que los tumores paratesticulares tienen una incidencia relativamente alta de propagación linfática (26% en los estudios IRS-I y II del Estudio Intergrupal del Rabdomiosarcoma [IRS, por sus siglas en inglés]),[12] y todos los pacientes con tumores primarios paratesticulares deberán tener un corte abdominal y pélvico delgado y una TC con contraste para evaluar la complicación ganglionar. Para pacientes con menos de 10 años de edad, con enfermedad de Grupo Clínico I y cuya tomografía axial computarizada no muestra evidencia de agrandamiento de ganglios linfáticos, no son necesarias muestras/biopsias ganglionares retroperitoneales, pero se recomienda la repetición de una tomografía computarizada cada tres meses.[26,27] Los pacientes con TC positivas o insinuantes se recomienda muestras de ganglios linfáticos retroperitoneales (sin disección formal de los ganglios), y el tratamiento se basa en los hallazgos obtenidos en este procedimiento.[2,28,29] En contraste, actualmente se requiere de una disección de estadificación retroperitoneal e ipsilateral de los ganglios linfáticos en los niños mayores de 10 años con rabdomiosarcoma paratesticular, en los Estudios Intergrupales del Rabdomiosarcoma (IRSG, por sus siglas en inglés) y los estudios del Comité oncológico de niños con sarcoma de tejido blando (STS-COG, por sus siglas en inglés). La disección de ganglios linfáticos no es algo que se lleva acabo rutinariamente entre los adolescentes con rabdomiosarcoma paratesticular en Europa. Los investigadores europeos tienden a depender más de la evaluación radiográfica que de la evaluación quirúrgica de la complicación del ganglio linfático retroperitoneal.[25,26] Sin embargo, parece ser que la capacidad de la tomografía computarizada para predecir la presencia de la complicación de ganglios linfáticos necesita de mayor estudio.[30]

El rescate de la vejiga es una meta terapéutica importante para pacientes con tumores que surgen en la próstata y la vejiga. Se ha publicado una revisión importante que provee información sobre los enfoques de tratamiento tradicionales, actuales y futurístico para el rabdomiosarcoma de la próstata y la vejiga.[31] En casos raros el tumor esta confinado a la cúpula de la vejiga y puede ser resecado en su totalidad. De otra forma para preservar una vejiga funcional en aquellos pacientes con enfermedad residual macroscópica, se ha utilizado quimioterapia y radioterapia para reducir la masa tumoral,[32,33] seguida cuando es necesario por un procedimiento quirúrgico tal como la cistectomía parcial.[34] La experiencia previa con este enfoque fue decepcionante, sólo 20% a 40% de los pacientes con tumores de vejiga/próstata permanecieron vivos y con vejigas funcionales tres años después del diagnóstico (la supervivencia general a tres años fue 70% de en los estudios de IRS-II);[34,35] la experiencia más reciente con los estudios de IRS-III e IRS-IV, que usó quimioterapia y radioterapia más intensiva, mostró 55% de pacientes vivos con vejigas funcionales después de tres años del diagnóstico con una supervivencia general a tres años que excede el 80%.[33,36,37] Por lo tanto, este enfoque terapéutico continúa siendo un procedimiento de aceptación general con la creencia de que con quimioterapia y radioterapia más eficaz continúe aumentando la frecuencia de recuperación vesical. El procedimiento quirúrgico inicial en la mayoría de los pacientes consta de una biopsia, lo que con frecuencia puede llevarse acabo mediante del uso de guía de ecografía citoscopia, o revisión directa transanal. Para pacientes con tumor maligno residual que ha sido confirmado mediante biopsia después de haber sido sometido a quimioterapia y radioterapia, el manejo quirúrgico apropiado podría incluir cistectomía parcial, prostatectomía o exenteración (usualmente anterior con preservación del recto). Muy pocos estudios constan de evaluaciones a largo plazo objetivas de la función de la vejiga, y los estudios urodinámicos, son importantes para obtener una evaluación precisa de la función de esta.

Los pacientes que han sido tratados con quimioterapia y radiación para el rabdomiosarcoma que surge en la región de la vejiga/próstata, la presencia de rabdomioblastos bien diferenciados en los especimenes quirúrgicos o de biopsias obtenidas después del tratamiento, no parece estar relacionada con una alta tasa de recurrencia y no constituye un indicador para procedimiento quirúrgico como la cistectomía completa.[36,38,39] Los resultados de un estudio con pacientes indicaron que los tumores residuales de la vejiga con evidencias histológica de maduración, requieren más cursos de quimioterapia antes de que se haga la cistectomía.[36] La cirugía debería ser una opción, solo si las células tumorales malignas no desaparecen con el tiempo después de tratárseles con quimioterapia y radiación. Debido a la limitación de datos, no resulta claro si esta situación es análoga a pacientes con rabdomiosarcoma que surgen en otras partes del cuerpo.

Para pacientes con tumores primarios genitourinarios de la vagina, la vulva o el útero, el procedimiento quirúrgico inicial consiste por lo general en una biopsia transvaginal. En el caso del rabdomiosarcoma de la vagina, la vulva o el útero, no se indica cirugía radical inicial.[2] Una intervención quirúrgica conservadora para rabdomiosarcoma vaginal, con quimioterapia primaria y radiación adjunta cuando sea necesario, parece resultar en una supervivencia libre de enfermedad, excelente.[40] A causa del pequeño número de pacientes con rabdomiosarcoma uterino, es difícil tomar una decisión definitiva sobre el tratamiento, pero la quimioterapia o radioterapia también resultan eficaces.[40] Generalmente, no se requiere la exenteración de tumores primarios en estos sitios, pero si fuera necesario, en la mayoría de los casos puede llevarse a cabo con preservación rectal.

Ocasionalmente el rabdomiosarcoma surge en sitios diferentes a los anteriormente mencionados. Uno de los sitios inusuales es el diafragma. Los pacientes con estos tumores generalmente padecen de enfermedad localmente avanzada que no es macrorresecable inicialmente por su fijación a estructuras vitales adyacentes tales como el pulmón, los vasos grandes, pericardio o el hígado. En esa circunstancia, la quimioterapia deberá iniciarse después de una biopsia diagnóstica con la intención de extraer el tumor residual un tiempo después.[41] Los pacientes con rabdomiosarcoma de la laringe generalmente serán tratados con quimioterapia y radiación después de llevarse a cabo la biopsia, como una forma de intentar salvar la laringe.[42]

La resección primaria de enfermedad metastásica es raramente indicada.[43] La enfermedad metastásica persistente del pulmón después de radiación y quimioterapia deberá también resecarse, cuando sea posible, para que los pacientes logren estar libres de enfermedad, siempre y cuando de pueda preservar la función pulmonar adecuada.[43]

Todos los niños con rabdomiosarcoma deberán recibir quimioterapia. La intensidad y duración de la quimioterapia dependen del grupo de riesgo asignado.[44]

Opciones de tratamiento estándar

• Los pacientes de bajo riesgo tienen tumor de histología embrional localizada en un sitio favorable o un rabdomiosarcoma embrional localizado es un sitio desfavorable que ha sido resecado de forma macrocítica (Grupos I y II). (Consultar el Cuadro 2 en la sección de este sumario sobre información de los estadios.)

Ciertos subgrupos de pacientes de bajo riesgo han logrado tasas curativas altas de aproximadamente 90% utilizando quimioterapia de dos fármacos con vincristina y actinomicina D. Consultar el Cuadro 5 a continuación:

Otros subgrupos con pacientes de riesgo bajo han logrado tasas curativas altas utilizando quimioterapia de tres fármacos con vincristina, actinomicina D y ciclofosfamida. Consultar el Cuadro 6 a continuación:

Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso. La información sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

• COG-ARST0331 : el ensayo de bajo riesgo sobre el rabdomiosarcoma embrionario del Grupo Oncológico Infantil (COG, por sus siglas en inglés) incluye cuatro cursos iniciales de ciclofosfamida, utilizando una dosis tradicional moderada de 1,2 g/m²/curso, con vincristina y actinomicina-D y ciclofosfamida administrada cada tres semanas, seguida por radioterapia en la decimotercera semana en aquellos pacientes con tumores residuales microscópicos, locorregionales o macrocíticos. De forma subsiguiente, los pacientes reciben de 4 o 12 cursos de vincristina/dactinomicina dependiendo del estadio del tumor y el grupo clínico. El protocolo está diseñado para aumentar la eficacia del tratamiento mientras acorta la duración del tratamiento para un subconjunto de pacientes de bajo riesgo y reduciendo tanto la toxicidad aguda (mielosupresión) y la toxicidad a largo plazo (disfunción de la fertilidad).

Opciones de tratamiento estándar

• Los pacientes con pronósticos intermedios tienen tasas de supervivencia que oscilan entre 55% a 70%. Esta categoría incluye pacientes con rabdomiosarcoma embrionario en sitios no favorables con enfermedad residual macroscópica (es decir, en el Grupo III) y pacientes con rabdomiosarcoma alveolar no metastásico en cualquier lugar. Para los pacientes de pronóstico intermedio, VAC (vincristina, dactinomicina, y ciclofosfamida) es el tratamiento quimioterapéutico estándar.[45-47] El IRS-IV asignó al azar a los pacientes para recibir ya sea la terapia VAC estándar o uno de otros dos regímenes quimioterapéuticos. Uno de los regímenes combinó VCR y DACT con ifosfamida (VAI),[48] basado en la actividad de la ifosfamida contra el rabdomiosarcoma.[49,50] El otro régimen combinó VCR con ifosfamida y etopósido (VIE).[51] La combinación de ifosfamida y etopósido ha mostrado previamente una actividad significativa contra el rabdomiosarcoma en los ensayos de fase II.[52] En el estudio IRS-IV, no hubo diferencia en los resultados entre estos tres tratamientos, lo cual confirma que VAC permanece como la quimioterapia estándar en niños con rabdomiosarcoma de pronóstico intermedio.[29] Una comparación en cuanto a la supervivencia llevada a cabo entre pacientes con tumores de histología embrionaria en IRS-IV que recibieron dosis más altas de ciclofosfamida (o el equivalente de ifosfamida) con pacientes similares tratados en IRS-III (que recibieron dosis menores de ciclofosfamida [o equivalente a la ifosfamida]) indican que el uso de dosis altas es más beneficioso para ciertos grupos de pacientes con riesgo intermedio. El beneficio puede captar pacientes con tumores en sitios favorables y ganglios linfáticos positivos, pacientes con enfermedad residual macrocítica o pacientes con tumores en sitios desfavorables que han sido sometidos a un resecado macrocítico completo (pero no aquellos con rabdomiosarcoma embrionario en sitios desfavorables, no resecable).[53] En otros grupos de pacientes con riesgo intermedio, resultó factible la intensificación de la ciclofosfamida, pero esto no mejoró los resultados.[54]



• El COG también ha evaluado si el hecho de añadir topotecan y ciclofosfamida a la terapia estándar VAC, mejora los resultados en niños con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio. El topotecan resultó prioritizado para ser evaluado sobre la base de su actividad preclínica en los modelos de xenoinjertos del rabdomiosarcoma, al igual que su actividad como fármaco único en niños con rabdomiosarcoma no tratados previamente, en particular aquellos con rabdomiosarcoma alveolar.[55,56] Más aún la combinación de ciclofosfamida y topotecan mostró actividad sustancial tanto en el entorno de enfermedad recidivante al igual que en los pacientes recién diagnosticados con enfermedad metastásica.[57,58] El ensayo clínico del COG (COG-D9802) para pacientes recién diagnosticados con enfermedad de riesgo intermedio, agrupó de forma aleatoria a los pacientes para recibir ya sea terapia VAC o terapia VAC con cursos adicionales de topotecan y ciclofosfamida. A los pacientes en el grupo aleatorizado para recibir topotecan y ciclofosfamida, les fue igual que a los tratados con VAC solamente.[59]

Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso. La información sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

• COG-ARST0531 : el nuevo protocolo del COG sobre el rabdomiosarcoma de riesgo intermedio comparará la quimioterapia estándar VAC versus VAC alternando con vincristina e irinotecán (VI). La radioterapia comenzará en la cuarta semana conjuntamente con VI para determinar el beneficio potencial de la terapia local temprana en este grupo de pacientes.

Opciones de tratamiento estándar

• Los pacientes que presentan enfermedad metastásica en uno o más sitios al momento del diagnóstico (estadio 4). Estos pacientes continúan presentando un pronóstico relativamente precario (tasa de supervivencia ≤50% a cinco años) con la terapia actual y se necesitan nuevos enfoques de tratamiento para mejorar la supervivencia en este grupo.[47,60,61] La presencia de sitios metastásicos múltiples, implicación de la médula ósea, ser menor de un año de edad o mayor de 10 años y presentar sitios primarios en ubicaciones parameníngeas o en las extremidades representó un pronóstico precario.[60,61] Los pacientes con histología embrional y no más de dos sitios metastásicos parecen presentar un pronóstico significativamente mejor (supervivencia >47%) que otros pacientes con enfermedad metastásica.[61]

  La terapia sistémica estándar en niños con rabdomiosarcoma metastásico consiste en la combinación de los tres fármacos VAC. A pesar de los muchos ensayos clínicos con la intención de mejorar los resultados añadiendo otros fármacos adicionales a la quimioterapia VAC estándar (o substituyendo nuevos fármacos por uno más de los componentes de la quimioterapia VAC), hasta la fecha, ningún régimen quimioterapéutico ha mostrado ser más eficaz que VAC. Por ejemplo, en el estudio IRS-IV, se estudiaron tres combinaciones de fármacos en par en un estudio frontal de intervalo ifosfamida/etopósido (IE), vincristina/melfalan (VM),[62] e ifosfamida/doxorrubicina (ID).[63] Estos pacientes recibieron VAC después de que los fármacos frontales de intervalo fueron evaluados en la 6ta y la 12ava semana. La supervivencia general en los pacientes tratados con IE e ID fue comparable (31% y 34%, respectivamente) y mejor que en los tratados con VM (22%).[63] Sin embargo, los resultados con la quimioterapia VAC para el rabdomiosarcoma en estadio 4 según la experiencia obtenida en Norteamérica, son similares. Los resultados de un ensayo frontal de intervalo en fase II con pacientes de enfermedad metastásica al momento de presentarse y que habían sido tratados con topotecan y ciclofosfamida, mostró actividad con esta combinanción de dos fármacos, pero la supervivencia no fue diferente de los regímenes previos.[57,58] Un ensayo frontal de intervalo con topotecan en niños y adolescentes no tratados previamente, con rabdomiosarcoma metastásico, rindió resultados similares.[56] Irinotecan e irinotecan con vincristina [64] también han sido evaluados como frontales de intervalo por el Soft-Tissue Sarcoma Committee of COG; las tasas de respuesta fueron mejores cuando se administró irinotecan con vincristina que sin esta, pero igual, en los análisis preliminares no mejoró la supervivencia en comparación con las experiencias anteriores.[64]

  • La quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre (SCR, por sus siglas en inglés): ha sido evaluada en un número limitado de pacientes con rabdomiosarcoma.[65-68] Este enfoque de tratamiento, por lo general, emplea quimioterapia, radioterapia y manejo quirúrgico convencionales durante aproximadamente seis meses para lograr reducción significativa en el volumen tumoral. A continuación los pacientes reciben uno o dos cursos de quimioterapia mieloablativa y posteriormente SCR. Los datos disponibles en la actualidad indican que el SCR no es beneficioso en la terapia del rabdomiosarcoma de riesgo alto, y sólo debe usarse como parte de un estudio clínico controlado.[68,69]

Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso. La información sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

• COG-ARST0431 : el ensayo de riesgo alto del COG es para todo paciente con rabdomiosarcoma con enfermedad metastásica independientemente de la edad e histología. Este ensayo evaluará un régimen de tratamiento intensificado que comienza con dos cursos de vincristina e irinotecan conjuntamente con radioterapia. Las terapias de continuación incluyen ciclos de vincristina/doxorrubicina/ciclofosfamida e ifosfamida/etopósido utilizando compresión de dosis a intervalos. El régimen también incluye pulsos de VAC. También se evaluará la viabilidad y toxicidad de combinar VI con radioterapia.

La radioterapia es un método eficaz para lograr el control local del tumor en pacientes con enfermedad residual microscópica o macroscópica después de biopsia, resección quirúrgica inicial o quimioterapia. Los pacientes que han tenido resección tumoral completa (Grupo I) de histología embrionaria se recuperan bien sin radioterapia,[45,46] pero la radioterapia beneficia los tumores en el Grupo I con histología alveolar o no diferenciada.[70] Una revisión de los ensayos europeos conducidos por el Grupo de Estudio Cooperativo Sobre el Sarcoma de Tejido Blando, llevado a cabo entre 1981 y 1998 y en el que se omitió la radioterapia en algunos pacientes del grupo II, mostró el beneficio de utilizar radioterapia como un componente del control tumoral local en todo el subconjunto de pacientes del grupo II (definido por la histología tumoral, tamaño del tumor y ubicación tumoral).[71] El fracaso local constituye el tipo de recaída predominante en los pacientes con enfermedad de Grupo III. Los pacientes con implicación tumoral de los ganglios linfáticos regionales al momento del diagnóstico tienen un riesgo más alto de fracaso local y distante en comparación con pacientes cuyos ganglios linfáticos son negativos.[72] Así como en el manejo quirúrgico de pacientes con rabdomiosarcoma, las recomendaciones para radioterapia dependen del sitio del tumor primario y de la cantidad de enfermedad residual, si es que quedara alguna, después de la resección quirúrgica. Sobre los pacientes con rabdomiosarcoma de la cabeza y el cuello, un informe dio cuenta de un control local excelente en 28 pacientes tratados con radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en inglés) y quimioterapia durante un período de cuatro años. Se necesitan más estudios, pero el uso de IMRT y quimioterapia en los pacientes con rabdomiosarcoma de la cabeza y el cuello, podría resultar en efectos tardíos menos severos.[73]

Para que el tratamiento de radiación al que se someten los pacientes pediátricos se considere óptimo, es sumamente importante la presencia de un radiooncólogo, técnicos en radiación y enfermeras especializadas en el tratamiento de niños. Podría ser necesaria la intervención de un anestesiólogo para ayudar a sedar e inmovilizar los pacientes jóvenes. El centro debería estar equipado con un acelerador lineal y tener la capacidad de administrar terapia de haz de electrón. Debería haber disponible una planificación computarizada del tratamiento con un sistema de planificación tridimensional. Técnicas de administración de radiación, específicamente al tumor evitando el tejido normal (por ejemplo, radiación conformal, radioterapia de intensidad modulada o terapia con haz de protón) deben ser tomadas en cuenta.[74,75]

• La dosis radioterapéutica depende primordialmente de la cantidad de enfermedad residual, si quedara, después de la resección quirúrgica primaria. En general, los pacientes con enfermedad residual microscópica (Grupo II) reciben radioterapia hasta aproximadamente en 41 Gy,[70,76] aunque dosis de 30 a 40 Gy pueden ser adecuadas para pacientes que reciben eficazmente quimioterapia de fármacos múltiples.[77] Los pacientes de IRS-II con enfermedad residual macroscópica (Grupo III) que recibieron de 40 Gy a más de 50 Gy tuvieron tasas de recidivas locales/regionales de más de 30%; las dosis más altas de radiación (>60 Gy) han estado relacionadas con grados inadmisibles de efectos tóxicos a largo plazo.[78,79] Los pacientes del Grupo III en la sección de tratamiento estándar IRS-IV recibieron 50,4 Gy.[80]



• El volumen tratado deberá determinarse dependiendo del grado tumoral al momento del diagnóstico antes de resección quirúrgica y antes de quimioterapia. Generalmente se usa un margen de 2 cm, incluyendo los ganglios linfáticos regionales clínicamente afectados.[70] Mientras que el volumen irradiado puede modificarse basado en normas de tolerancia del tejido normal, la enfermedad residual macroscópica en el momento de la radiación deberá recibir tratamiento con dosis totales.



• En general, la sincronización de la radioterapia permite la administración de quimioterapia 1 a 3 meses antes de la iniciación de radioterapia. En los actuales protocolos de COG, los pacientes con enfermedad parameníngea que presentan manifestación obvia de extensión a la meninge, inician la radioterapia al comienzo del tratamiento.[46,81,82] Un ensayo con 26 pacientes de rabdomiosarcoma parameningeo Grupo III, notificó que lograron un buen control local y supervivencia con radioterapia administrada al momento convencional.[83] Generalmente, se administra radioterapia durante 5 a 6 semanas (por ejemplo, 1,8 Gy por día durante los 28 días de tratamiento), durante las cuales por lo general se modifica la quimioterapia para evitar los fármacos radiosensibilizadores dactinomicina y doxorubicina.

El IRSG llevó a cabo un estudio aleatorio dentro del protocolo IRS-IV y mostró que el aplicar radioterapia dos veces al día con 6 u 8 horas de diferencia con dosis de 1,1 Gy (horario hiperfraccionado) cinco veces al día, era posible, pero difícil de lograr con niños pequeños que requieren ser sedados dos veces al día. Los pacientes con tumores residuales masivos localizados fueron seleccionados de manera aleatoria para recibir radioterapia convencional de (50,4 Gy vs. 59,4 Gy) administrado mediante el horario hiperfraccionado de dos veces al día. No se ha demostrado ventaja alguna en términos de control local.[84] Por tanto, la radioterapia convencional permanece como el estándar en el tratamiento de pacientes con rabdomiosarcoma y macroenfermedad residual.[29]

Entre las modificaciones radioterapéuticas para sitios primarios específicos recomendadas para pacientes de IRS-IV se encuentran las siguientes:[29,80]

• Para pacientes con tumores orbitarios, deberán tomarse precauciones limitar la dosis al lente, la córnea, la glándula lagrimal y el quiasma óptico.



• Los pacientes que presentan tumor primario en la vejiga/próstata con una masa pelviana grande ocasionada por distensión vesical por obstrucción de salidas reciben tratamiento a un volumen definido mediante estudios clínicos por imágenes después de quimioterapia inicial.



• En las jóvenes con genitourinarios primarios, se debe proteger y si es posible mover los ovarios cuando reciban radiación a la pelvis o abdomen inferior.



• Los pacientes con enfermedad parameníngea con extensión intracraneal contiguo al tumor primario o erosión ósea o parálisis del nervio craneal, no requieren irradiación cerebral total o terapia intratecal, a menos que existan células tumorales presentes en el LCR al momento del diagnóstico.[81] Los pacientes deben recibir radiación en el lugar del tumor primario original con un margen de 2 cm que incluye la meninge adyacente al tumor primario [82] y la región de extensión intracraneal, también con un margen de 2 cm, si hay presencia. Los pacientes con extensión intracraneal deberán comenzar a recibir radioterapia antes de dos semanas una vez dado el diagnóstico.[82]



• Raras veces los niños pueden: (1) presentar tumores en el LCR; (2) presentar pruebas de enfermedad difusa de la meninges, o (3) presentar metástasis cerebral intraparenquimal múltiple de un tumor primario distante. Estos deben tratarse con radiación dirigida al sistema nervioso central (SNC) además de quimioterapia o radioterapia para el tumor primario. También se puede indicar irradiación a la espina dorsal .

Los niños muy pequeños (≤36 meses) diagnosticados con rabdomiosarcoma presentan un desafío terapéutico por su riesgo aumentado de morbilidad relacionada con el tratamiento. La experiencia reciente [85] apoya el empleo de una dosis algo reducida de radioterapia en entornos en los que la cirugía es de por sí insuficiente para proporcionar una probabilidad alta del control local. Para los niños con tumores inicialmente irresecables, la resección total retardada seguida de 36 Gy de radioterapia de haz externo brinda una probabilidad excelente del control local. Para los lactantes con tumores inoperables, las dosis más altas de radioterapia siguen siendo apropiadas. Las técnicas de radiación están diseñadas para potenciar al máximo la preservación del tejido normal y deben incluir enfoques conformales, a menudo con técnicas de intensidad modulada.

Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso. La información sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

• La braquiterapia que emplea ya sea implantes intracavitarios o intersticiales es otro método de control local que está en investigación clínica y se ha empleado en niños con rabdomiosarcoma, especialmente aquellos con tumores primarios vaginales o de vulva.[86-90] En un estudio pequeño, de una sola institución, este enfoque de tratamiento se asoció con una tasa alta de supervivencia (85%) y con la retención de una vagina funcional en la mayoría de las pacientes.[87] Otros sitios especialmente la cabeza y el cuello, han sido tratados con braquiterapia.[91] Los pacientes con enfermedad inicial del Grupo Clínico III que luego tienen enfermedad residual después de la quimioterapia con o sin cirugía retrasada tienen la posibilidad de lograr control local con radiación en dosis de 40 Gy o más.[92]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés previously untreated childhood rhabdomyosarcoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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