Propósito de este sumario del PDQ
Información general

Terapia adyuvante Enfermedad avanzada

Clasificación celular
Información sobre los estadios

Definiciones TNM Agrupación por estadios de la AJCC

Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Cáncer rectal en estadio 0

Ensayos clínicos en curso

Cáncer rectal en estadio I

Ensayos clínicos en curso

Cáncer rectal en estadio II

Ensayos clínicos en curso

Cáncer rectal en estadio III

Ensayos clínicos en curso

Cáncer rectal en estadio IV

Ensayos clínicos en curso

Cáncer rectal recurrente

Ensayos clínicos en curso

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Modificaciones a este sumario (03/21/2008)
Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del cáncer del recto. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ ¹ revisa regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Factores pronósticos.
• Clasificación celular.
• Estadificación.
• Opciones de tratamiento por estadio del cáncer.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico que atiende a los pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionados con la atención de la salud.

Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario, están acompañadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadístico que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual ² para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica.” Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés ³, y también en una versión para pacientes ⁴ escrito en lenguaje menos técnico.

Información general

Nota: el PDQ también pone a su disposición sumarios adicionales que contienen información sobre los Exámenes para la detección del cáncer colorrectal ⁵ y la Prevención del cáncer colorrectal ⁶. Nota: estos sumarios solo están disponibles en inglés.

Nota: estimado del número de nuevos casos y de defunciones por cáncer del recto en los Estados Unidos en 2008:[1]

• Nuevos casos: 40.740.
• Mortalidad (colon y cánceres rectales combinados): 49.960.

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

El cáncer del recto es una enfermedad sumamente tratable y a menudo curable cuando está localizado. La cirugía es el tratamiento primario y da como resultado la curación en aproximadamente 45% de todos los pacientes. El pronóstico del cáncer rectal está claramente relacionado con el grado de penetración del tumor a través de la pared intestinal y la presencia o ausencia de complicación ganglionar. Estas dos características forman la base para todos los sistemas desarrollados para clasificar esta enfermedad. Los procedimientos preparatorios comprenden examen rectal digital, tomografía computarizada o imaginería de resonancia magnética del abdomen y la pelvis, evaluación endoscopia con biopsia, y ecografía endoscopia (EUS, por sus siglas en inglés).[2] La EUS es un método preciso de evaluar el estadio tumoral (hasta 95% de precisión) y el estatus de los nódulos perirrectales (hasta 74% de precisión). La clasificación precisa puede influir en la terapia ya que ayuda a determinar qué pacientes pueden ser candidatos para escisión local en vez de cirugía más amplia y qué pacientes pueden ser candidatos para la quimioterapia y radioterapia preoperatoria que eleven al máximo la probabilidad de resección con márgenes claros. El Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer y un panel patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer recomendó que se examinaran por lo menos 12 ganglios linfáticos en aquellos pacientes con cáncer del colon y rectal para confirmar la ausencia de afectación ganglionar por el tumor.[3-5] Dicha recomendación toma en consideración que el número de ganglios linfáticos que se examina es una reflexión tanto de la intensidad de la disección mesentérica linfovascular al momento de la resección quirúrgica como la identificación patológica de ganglios en el espécimen. Estudios retrospectivos mostraron que el número de ganglios linfáticos que fueron examinados durante la cirugía del colon y del recto puede estar relacionado con el resultado del paciente.[6-9] Muchos otros marcadores han sido evaluados retrospectivamente en el pronóstico de los pacientes con cáncer del colon, aunque la mayoría como la pérdida alélica del cromosoma 18q o la expresión timidilato sintasa, no se han validado de manera prospectiva.[10-12] La inestabilidad microsatélite, no sólo la relacionada con el cáncer no poliposo rectal hereditario, ha mostrado estar relacionada también con una mejoría en la supervivencia independientemente del estadio del tumor, esto, en una serie basada en la población, con 607 pacientes menores de 50 años de edad, con cáncer colorrectal.[13] Se han observado diferencias raciales en cuanto a la supervivencia general después de la aplicación de terapia adyuvante, si observarse diferencia alguna en la supervivencia libre de enfermedad, lo cual indica que las condiciones comórbidas juegan un papel en los resultados de la supervivencia en diferentes poblaciones de pacientes.[14] Una de las principales limitaciones de la cirugía es la incapacidad de obtener márgenes radiales amplios debido a la presencia de la pelvis ósea. En los pacientes con penetración de la enfermedad a través de la pared intestinal o propagación a los ganglios linfáticos al momento del diagnóstico, la recaída local después de la cirugía constituye un problema serio y a menudo termina finalmente en la muerte.[15] El margen radial de la resección de tumores primarios del recto puede también predecir la recaída local.[16]

Debido a la frecuencia de la enfermedad, al crecimiento lento demostrado de las lesiones primarias, a la mejor supervivencia del paciente con lesiones en estadio inicial, y a la relativa sencillez y exactitud de los exámenes de detección, estos exámenes de detección del cáncer del recto deberían formar parte del cuidado médico rutinario para todos los adultos mayores de 50 años, especialmente para los que tienen parientes directos con cáncer colorrectal.[17] Hay grupos que tienen una alta incidencia de cáncer colorrectal, entre ellos los que tienen condiciones hereditarias tales como poliposis familiar, cáncer hereditario del colon no relacionado con poliposis (HNPCC, por sus siglas en inglés), o variantes del síndrome de Lynch I y II y aquellos con antecedentes de colitis ulcerosa o colitis de Crohn.[18,19] (El PDQ también pone a su disposición un sumario adicional, que contiene información sobre la Genética del cáncer colorrectal ⁷. Nota: este sumario solo está disponible en inglés.) Juntos, estos grupos son responsables por un total de 10% a 15% de todos los canceres colorrectales. Se ha informado que los pacientes con HNPCC gozan de un mejor pronóstico en los análisis de supervivencia estratificados por estadios que los pacientes con cáncer colorrectal esporádico, pero la naturaleza retrospectiva del estudio, así como la posibilidad de factores de selección, hacen esta observación difícil de interpretar.[20][Grado de comprobación: 3iiiA] Otros trastornos más comunes que tienen un riesgo aumentado incluyen: historia personal de cáncer colorrectal o de adenomas, historia familiar directa de cáncer colorrectal o adenomas, historia personal de cáncer de los ovarios, del endometrio o del seno.[21,22] Estos grupos de alto riesgo son responsables nada más por el 23% de todos los canceres colorrectales. Si se limita la evaluación y detección temprana a estos grupos de alto riesgo no identificaríamos la mayoría de los casos de cáncer colorrectal.[23] (El PDQ también pone a su disposición sumarios adicionales, que contienen información sobre la Prevención del cáncer colorrectal ⁶ y los Exámenes de detección del cáncer colorrectal ⁵. Nota: estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

Después del tratamiento para el cáncer rectal, las evaluaciones periódicas pueden conducir a la pronta identificación y control de la enfermedad recurrente.[24-27] Sin embargo, el impacto de tal seguimiento en la mortalidad general de los pacientes con cáncer rectal recurrente está limitado por la proporción relativamente pequeña de pacientes en quienes se encuentra metástasis localizadas potencialmente curables. Hasta la fecha, no ha habido ensayos aleatorios de gran escala que documenten la eficacia de un programa estándar de vigilancia postoperatoria.[28-32] El antígeno carcinoembrionario, (CEA, por sus siglas en inglés) es una glicoproteína sérica que se usa con frecuencia en el manejo de los pacientes con cáncer rectal. Un examen del uso de este marcador de tumores indica que el CEA no es útil como prueba de detección; que el examen postoperatorio del CEA debe restringirse a pacientes que son candidatos para la resección del hígado o de metástasis pulmonares y que el uso rutinario del CEA solo para vigilar la respuesta de los pacientes al tratamiento no se debe recomendar.[33] Sin embargo, la frecuencia y el régimen óptimo de seguimiento a estos análisis, no están bien definidos, ya que no resulta claro el impacto en la supervivencia del paciente y la calidad de los datos es precaria.[30-32] Nuevos métodos de vigilancia, incluyendo el CEA inmunoescintigrafía y tomografía de positrón, están bajo evaluación clínica.[34]

A pesar de que un gran número de estudios han evaluado varios parámetros clínicos, patológicos y moleculares con el pronósticos, hasta la fecha, ninguno ha logrado un mayor impacto en el pronóstico o el tratamiento.[35] El estadio clínico sigue permaneciendo como el indicador pronóstico más importante.

Los tumores del estroma gastrointestinal se pueden presentar en el colon. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del Sarcoma de tejido blando en adultos ⁸.)

Los pacientes con cáncer rectal en estadio II o III tienen un alto riesgo de recaída local y sistémica. La terapia adyuvante deberá abarcar ambos problemas. La mayoría de los ensayos de radioterapia preoperatoria o postoperatoria sola han mostrado una disminución en la tasa de recaída local, pero ningún efecto definitivo en la supervivencia;[24,36-39] aunque un ensayo sueco ha mostrado mejor supervivencia para el uso de la radioterapia preoperatoria en comparación con la cirugía sola.[40][Grado de comprobación: 1iiA] Dos ensayos han confirmado que el fluorouracilo (FU-5) más radioterapia es eficaz y puede considerarse tratamiento estándar.[36-38] En estos ensayos, el tratamiento adyuvante de modalidad combinada con radioterapia y quimioterapia después de la cirugía también resultó en tasas más bajas de fracasos locales que el tratamiento con radioterapia o con quimioterapia sola. Un análisis de pacientes tratados con quimioterapia postoperatoria y radioterapia sugiere que estos pacientes podrían tener más disfunción intestinal crónica comparados con los que recibieron resección quirúrgica sola.[41] Se puede utilizar técnicas y planificación de radiación mejoradas para reducir las complicaciones relacionadas con el tratamiento. Estas técnicas incluyen el uso de múltiples campos pélvicos, posición prona, moldes de inmovilización intestinal personalizada (tabla abdominal), distención de la vejiga, visualización del intestino delgado con contraste oral y la incorporación de una planificación del tratamiento tridimensional o comparativa.[42,43] Ensayos clínicos en curso que comparan la quimiorradioterapia adyuvante preoperatoria y postoperatoria deberán aclarar con mayor detalle el efecto de cualquiera de los dos enfoques en la función intestinal y otros puntos importantes de la calidad de la vida (por ejemplo, la preservación del esfínter) además de los puntos finales más convencionales de supervivencia general y supervivencia libre de enfermedad.

En la mayoría de las situaciones, la radioterapia para el cáncer rectal se usa como procedimiento paliativo, pero puede tener un mayor impacto cuando se usa en forma perioperatoria. Alrededor de 10% a 20% de los pacientes pueden lograr alivio con FU-5. Varios estudios indican una ventaja en términos de tasa de respuesta y paliación de los síntomas, cuando se agrega leucovorina al FU-5. Pero no siempre en términos de supervivencia.[44-50] El Irinotecán (CPT-11) ha sido aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos en el tratamiento de pacientes cuyos tumores son refractarios al FU-5.[51-54] La participación en un ensayo clínico resulta apropiada. Cierto número de medicamentos están siendo evaluados en el tratamiento del cáncer del colon.[55] El oxiplatino solo o combinado con FU-5 y leucovorina ha mostrado cierta actividad en pacientes refractarios al FU-5.[56-59]

Bibliografía

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Clasificación celular

Entre los tipos histológicos del cáncer del recto se encuentran:

• Adenocarcinoma (mayoría de los casos).
  • Adenocarcinoma mucinoso (coloide).
  • Adenocarcinoma en anillo de sello.
• Tumores escirrosos.
• Neuroendocrino:[1] Los tumores con diferenciación neuroendocrina típicamente tienen un pronóstico más precario que las variantes de adenocarcinoma puro.
• Tumores carcinoides. (El PDQ también pone a su disposición un sumario adicional sobre los Tumores carcinoides gastrointestinales ¹⁰.)

Bibliografía

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Información sobre los estadios

Las decisiones de tratamiento se deben tomar en referencia a la clasificación,[1] antes que al esquema de clasificación antiguo de Dukes o al de Astler-Coller Modificado (MAC, por sus siglas en inglés).

El Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer y un panel patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer recomendó que se examinaran por lo menos 12 ganglios linfáticos en aquellos pacientes con cáncer del colon y rectal para confirmar la ausencia de afectación ganglionar por el tumor.[1-3] Dicha recomendación toma en consideración que el número de ganglios linfáticos que se examina es una reflexión tanto de la intensidad de la disección mesentérica linfovascular al momento de la resección quirúrgica como la identificación patológica de ganglios en el espécimen. Estudios retrospectivos INT-0089 ¹¹ mostraron que el número de ganglios linfáticos que fueron examinados durante la cirugía del colon y del recto puede estar relacionado con el resultado del paciente.[4-7]

El AJCC ha definido los estadios por medio de la clasificación TNM.[1]

Tumor primario (T)

• TX: No puede establecerse la presencia del tumor primario
• T0: No hay indicación de tumor primario
• Tis: Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lamina propia*
• T1: El tumor invade la submucosa
• T2: El tumor invade la muscularis propia
• T3: El tumor invade, a través de la muscularis propia, la subserosa o los tejidos pericólicos o perirrectales no peritonealizados
• T4: El tumor invade directamente otros órganos o estructuras, perfora el peritoneo visceral o ambos**,***

* [Nota: tis incluye células cancerosas confinadas dentro de la membrana glandular basal (intraepitelial) o lamina propia (intramucosa) sin extensión a través de la muscularis mucosae a la submucosa.]

** [Nota: la invasión directa en T4 incluye invasión de otros segmentos del colorrecto vía la serosa; por ejemplo, invasión del colon sigmoide por un carcinoma del ciego.]

*** [Nota: el tumor que es adherente a otros órganos o estructuras, macroscópicamente se clasifica como T4. Sin embargo, si no hay tumor presente en la adhesión, desde el punto de vista microscópico, la clasificación debe ser pT3. Los subestadios V y L deben utilizarse para identificar la presencia o ausencia de infiltración linfática o vascular.]

Ganglios linfáticos regionales (N)

• NX: No puede evaluarse los ganglios regionales
• N0: No hay metástasis ganglionar linfática regional
• N1: Metástasis de uno a tres ganglios linfáticos regionales
• N2: Metástasis de cuatro o más ganglios linfáticos regionales

 [Nota: un nódulo tumoral en el tejido adiposo pericolorectal de un carcinoma primario sin prueba histológica de ganglio linfático residual en el nósulo, se clasifica como de categoría pN como metástasis de ganglio linfático regional si el nódulo tiene la forma y contorno suave de un ganglio linfático. Si el nódulo tiene un contorno irregular debe clasificarse en la categoría T y también bajo el código V1 (infiltración venosa microscópica) o como V2 (si era macroscópicamente evidente), porque existe una fuerte probabilidad de que represente infiltración venosa.]

Metástasis a distancia (M)

• MX: No puede establecerse la presencia de metástasis a distancia
• M0: No hay metástasis a distancia
• M1: Metástasis a distancia

Estadio 0

• Tis, N0, M0

Estadio I

• T1, N0, M0
• T2, N0, M0

Estadio IIA

• T3, N0, M0

Estadio IIB

• T4, N0, M0

Estadio IIIA

• T1, N1, M0
• T2, N1, M0

Estadio IIIB

• T3, N1, M0
• T4, N1, M0

Estadio IIIC

• Cualquier T, N2, M0

Estadio IV

• Cualquier T, cualquier N, M1

Bibliografía

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

El tratamiento del cáncer rectal es la resección quirúrgica del tumor primario y los ganglios linfáticos regionales para la enfermedad localizada. La técnica de escisión podría repercutir en la tasa de recurrencia. Se han observado tasas de fracaso local en el ámbito de 4% a 8% después de una resección rectal con escisión mesorrectal apropiada (escisión mesorrectal total para tumores rectales bajos/medios y escisiones mesorrectales al menos 5 centímetros por debajo del tumor para tumores rectales altos).[1-5] La baja incidencia de recaída local después de una meticulosa escisión mesorectal ha llevado a muchos investigadores a poner en tela de juicio el uso rutinario de la radioterapia adyuvante. La escisión mesorrectal total combinada con la anastomosis colorrectal o coloanal de bajo grapado evita para muchos pacientes la necesidad de realizar resección abdominoperineal y establecer el estoma permanente asociado con este procedimiento. Sin embargo el riesgo de dehiscencia anastomótica con este tipo de procedimiento preservador del esfínter es considerable (>15%), necesitando con frecuencia un desvío proximal rutinario. El papel desempeñado por el mapeo de ganglios linfáticos centinelas en la clasificación ganglionar regional del cáncer rectal, está bajo evaluación clínica.[6] Debido a la creciente tendencia de padecer el primer fracaso en sitios locoregionales solamente, la repercusión de la irradiación perioperatoria es mayor en el cáncer rectal que en el cáncer del colon.[7] Ambas radioterapias preoperatorias y postoperatorias por sí mismas reducen el fracaso local.[8-11] No se ha demostrado una mejoría sustancial en la supervivencia en general con la radiación pre o postoperatoria solamente, excepto en un solo ensayo clínico en Europa.[10][Grado de comprobación: 1iiA]

Los recientes avances en los tratamientos adyuvantes posoperatorios se relacionan con la integración de radioterapia sistémicas y la redefinición de las técnicas para ambas modalidades. La eficacia de la radiación posoperatoria y la quimioterapia basada en FU-5 para los estadios II y III del cáncer del recto se estableció de acuerdo a una serie de ensayos clínicos probables, al azar (protocolo GITSG-7175 ¹² del Grupo de Estudio del Tumor Gastrointestinal, (GITSG, por sus siglas en inglés), el protocolo NCCTG-794751 ¹³ del Grupo de Tratamiento de Cáncer (NCCTG, por sus siglas en inglés) y el NSABP R-01 ¹⁴ del Proyecto Nacional Quirúrgico Adyuvante sobre Intestinos y Senos (NSABP, siglas en inglés).[12-14][Grado de comprobación: 1iiA] Estos estudios demuestran un incremento tanto en el intervalo de supervivencia libre de enfermedad como en la supervivencia en general cuando se combina la radioterapia con quimioterapia después de la resección quirúrgica. Después de publicados estos estudios, el Instituto Nacional del Cáncer en la Conferencia sobre Desarrollo de Consenso de 1990, concluyó el tratamiento posoperatorio combinado es recomendado para los pacientes con carcinoma rectal en estadio II y estadio III.[15]

Estudios subsiguientes han hecho intentos para incrementar el beneficio de supervivencia mejorando la radiosensitización e identificando los agentes óptimos quimioterapéuticos y los sistemas de transferencia. La quimioterapia asociada con los primeros tratamientos exitosos de modalidad combinada fue el fluorouracilo (FU-5) y la semustina. Esta última no está a la venta en el comercio y estudios previos la han vinculado con mayor riesgo de padecer efectos tóxicos renales y leucemia.

Un estudio de seguimiento aleatorio por parte del GITSG demostró que la semustina no produce un beneficio de supervivencia aditivo a la radioterapia y al FU-5.[16][Grado de comprobación: 1iiA] El ensayo del Intergrupo 86-47-51 (NCCTG-864751 ¹⁵) ha demostrado un incremento del 10% en la supervivencia en general con el uso de infusiones prolongada de FU-5 (225 mg/m2/día)durante el curso de la radioterapia cuando se compara con la infusión en bolo de FU-5 (500mg/m2 por tres inyecciones en la primera y quinta semana de radioterapia).[17][Grado de comprobación: 1iiA] Los resultados finales del ensayo clínico 0114 del Intergrupo, no muestra beneficio de supervivencia o control local si se agrega leucovorina, levamisola o ambas al FU-5 administrado posoperatoriamente para los estadio II y estadio III del cáncer del recto en un control promedio de 7,4 años.[18][Grado de comprobación: 1iiA] El Intergrupo 0144 es un ensayo clínico aleatorio de tres grupos (SWOG-9304 ¹⁶) diseñado para determinar si la infusión continua de FU-5 durante todo el curso estándar de los 6 ciclos de quimioterapia adyuvante es más eficaz que la infusión continua de FU-5 sólo durante la radiación pélvica.[Grado de comprobación: 1iiA] En el momento, este estudio está cerrado y los resultados están pendientes.

Mientras que la información arriba mencionada muestra un beneficio de la radiación posoperatoria y la quimioterapia FU-5 para el cáncer rectal en estadio II y estadio III, un siguiente estudio al R-01, el NSABP R-02 (NSABP R-02 ¹⁷) consideró si la adición de la radioterapia a la quimioterapia aumentará la ventaja de supervivencia que se demostró con el R-01.[19][Grado de comprobación: 1iiA] La adición de la radiación aun cuando reduce significativamente la recaída local a los 5 años (8% para quimioterapia y radiación contra 13% para quimioterapia sola, P = 0,02), no demuestra beneficios significativos en cuanto a supervivencia. Sin embargo, la interpretación de la interacción de la radioterapia con los factores pronósticos fue un reto. La radiación parece mejorar la supervivencia en pacientes menores de 60 años, y en los pacientes sometidos a una resección abdominoperineal. Este estudio ha creado polémica en la comunidad oncológica en cuanto al papel apropiado de la radioterapia posoperatoria. El omitir la radioterapia parece prematuro ya que las recaídas locoregionales siguen siendo clínicamente un problema pertinente. Al utilizar las técnicas quirúrgicas actuales, como la escisión mesorectal total (TME, por sus siglas en inglés) tal vez se prodría identificar los pacientes cuya probabilidad de insuficiencia pélvica es tan baja que se puede omitir la radiación posoperatoria. En un ensayo clínico holandés (CKVO-9504 ¹⁸) en el que se seleccionó al azar a pacientes con cáncer rectal resecable (estadios I–IV) a una sesión corta de radioterapia (5 Gy x 5) seguida de TME comparada con el grupo de TME solo, no demostró diferencia en la supervivencia general a los 2 años (82% para ambos grupos).[20][Grado de comprobación: 1iiA] Sin embargo, los porcentajes de recaída local se redujeron significativamente en el grupo de radioterapia más TME (2,4%) comparado con el grupo de TME solo (8,2%, P < 0.001). En el momento, la terapia posoperatoria aceptable para pacientes con cáncer rectal en estadio II y estadio III, que no están participando en ensayos clínicos, incluye la infusión prolongada de FU-5 durante radiación pélvica de 45 Gy a 55 Gy, seguida de cuatro ciclos de quimioterapia de mantenimiento con infusión de bolo FU-5 con o sin modulación con leocovorina.

Un análisis de los pacientes tratados con quimioterapia postoperatoria y radioterapia sugiere que estos pacientes pueden tener más disfunción intestinal crónica que los que se someten a la resección quirúrgica sola.[21] La mejora en la planificación y las técnicas de radiación se puede utilizar para disminuir las complicaciones relacionadas con el tratamiento. Estas técnicas constan del uso de campos pélvicos múltiples, posición vertical, moldes personalizados de inmobilación intestinal (tabla abdominal), distención de la vejiga, visualización del intestino delgado mediante el contraste oral, y la incorporación de planificación del tratamiento tridimensional o comparativo.[22,23]

Aun cuando la quimioradioterapia combinada es estándar en los Estados Unidos, los centros europeos por lo general usan sólo la radioterapia preoperatoria. Varios estudios indican que en ciertos pacientes con tumores rectales bajos, la radioterapia preoperatoria de alta dosis tal vez permita la sección del tumor primario con una tasa alta de preservación de la función esfinterial.[24-28] Estos tratamientos dan como resultado tasas de supervivencia similares a las que se observan con una cirugía más radical sin aumentar el riesgo de recaída pélvica o perineal. En un ensayo aleatorio que evaluó el momento propicio para la cirugía después de la radioterapia, un lapso más prolongado (6 a 8 semanas) después de la radioterapia de 39 Gy en 13 fracciones, produjo una respuesta al significativamente mejor (53% contra 72%, P = 0,007) y una disminución en el estadio patológica (10% contra 26%, P = 0,005) cuando se comparó con un intervalo más corto para la cirugía (2 semanas) después de la radioterapia.[29][Grado de comprobación: 1iiDiv] Se notó un tendencia a la cirugía que preserva más esfínter para el grupo de intervalo más largo (76%) comparado con el otro grupo (68%, P = 0,27). Se está llevando a cabo un ensayo (EORTC-22921 ¹⁹) para saber si la quimioterapia agrega algún beneficio a la radiación preoperatoria.

Debido a las sugerencias de aumentar la preservación de esfínter con la radiación preoperatoria con o sin quimioterapia para los cánceres del recto T3 clínicamente resectables, los ensayos clínicos aleatorio que comparan la modalidad de terapia combinada adyuvante preoperatoria y posoperatoria deben aclarar aun más el impacto de cada enfoque en la función intestinal, en el control local y en la supervivencia en general. Un análisis intervalo de los primeros 116 pacientes inscritos en el ensayo clínico aleatorio (NSABP R-03 ²⁰) de quimiorradiación preoperatoria contra posoperatoria reveló una incidencia similar de complicaciones postoperatorias en ambos grupos.[30] Este ensayo se cerró en 1999 y se esperan los resultados preliminares. Se está llevando a cabo un ensayo similar Alemán (COA/ARO/AIO 94). Los resultados preliminares en 417 pacientes indican una menor tasa de toxicidad aguda y mayor tasa de cirugía preservadora de esfínter y resección completa con márgenes negativos en los pacientes que reciben quimiorradiación preoperatoria contra los que reciben quimiorradiación posoperatoria.[31]

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Cáncer rectal en estadio 0

El cáncer rectal en estadio 0 es el más superficial de todas las lesiones y se limita a la mucosa sin invasión de la lámina propia. Debido a su naturaleza superficial, la cirugía y otros procedimientos pueden ser limitados.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Escisión local o polipectomía simple.[1]
2. Resección del recto en todo su espesor por vía transanal o trascoccígea para lesiones grandes no susceptibles de escisión local.
3. Irradiación endocavitaria.[2-4]
4. Radioterapia local.[2]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage 0 rectal cancer ²¹. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ²².

Bibliografía

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Cáncer rectal en estadio I

Estadio I (estadio antiguo: A de Dukes o A y B1 de Astler-Coller modificada)

Debido a su naturaleza localizada, el estadio I tiene una alta tasa de curación.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Resección quirúrgica amplia y anastomosis cuando puede realizarse una resección baja anterior adecuada (LAR, por sus siglas en inglés), con suficiente recto distal para permitir anastomosis convencional o anastomosis coloanal.



2. Resección quirúrgica amplia con resección abdominoperineal (APR, por sus siglas en inglés) para lesiones demasiado distales para permitir la resección anterior baja (LAR, por sus siglas en inglés).



3. La resección transanal local u otras [1,2] con radiación de haz externo perioperatorio, o sin ella, más fluorouracilo (FU-5). No hay ensayos aleatorios que comparen la escisión local con tratamientos de quimiorradiación postoperatoria o sin ellos, con la resección quirúrgica amplia (LAR y APR). Las series retrospectivas sugieren que los pacientes bien clasificados con tumores pequeños (<4 centímetros) con buenas características histológicas de pronóstico (adenocarcinomas bien o moderadamente diferenciados), móvil y sin invasión venosa, linfática o perineural tratados con escisión local en todo el grosor la cual resulta en márgenes negativos y con radioterapia postoperatoria, o sin ella, pueden tener resultados equivalentes a los tratados con LAR o APR.[3-5] Los estudios de ultrasonido endoscópicos han sido útiles en la definición de estos pacientes. Los pacientes con tumores de clasificación patológica T1 podrían no necesitar terapia postoperatoria. Los pacientes con tumores T2 o mayores tienen 20% ó más de los ganglios linfáticos comprometidos y requieren terapia adicional, como radiación y quimioterapia, o una extirpación quirúrgica más estándar.[6] Los pacientes con características histológicas precarias deben ser considerados para LAR o APR y tratamiento postoperatorio como lo indique una clasificación quirúrgica completa. La selección de los pacientes para escisión local puede también mejorarse con nuevas técnicas de imágenes, tales como la imaginería de resonancia magnética endorrectal y el ultrasonido endorrectal.



4. Radiación endocavitaria, con haz externo, o sin él, en pacientes seleccionados con tumores de menos de 3 centímetros de tamaño, con tumores bien diferenciados y sin ulceración profunda, sin fijación de tumor ni ganglios linfáticos palpables.[7-10] Se requiere equipo especial y experiencia para obtener resultados equivalentes a los de la cirugía.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I rectal cancer ²³. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ²².

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10. Aumock A, Birnbaum EH, Fleshman JW, et al.: Treatment of rectal adenocarcinoma with endocavitary and external beam radiotherapy: results for 199 patients with localized tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (2): 363-70, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    

Cáncer rectal en estadio II

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

Estadio II (estadio antiguo: B de Dukes o B2 y B3 de Astler-Coller modificada)

A veces hay complicaciones del útero, la vagina, el parametrio, los ovarios o la próstata. Los estudios que usan radioterapia preoperatoria o postoperatoria solas han mostrado tasas reducidas de fracaso local regional.[1-3] No se ha demostrado una mejora significativa en la supervivencia total cuando solo se usa radiación, excepto en un ensayo de radioterapia postoperatoria.[3][Grado de comprobación: 1iiA]

Un ensayo aleatorio efectuado por el Gastrointestinal Tumor Study Group ha mostrado un aumento tanto en el intervalo libre de enfermedad como en la supervivencia general cuando se combina la radioterapia con la quimioterapia después de la resección quirúrgica en pacientes cuyo cáncer rectal ha penetrado a través de la pared intestinal al tejido adiposo perirrectal (estadio II) o ha hecho metástasis a los ganglios linfáticos regionales (estadio III).[4] Se ha observado una ventaja en la supervivencia libre de enfermedad en pacientes con cáncer rectal en estadio II y estadio III tratados con quimioterapia y radioterapia, en comparación con los tratados con radioterapia sola.[5] Un ensayo del Intergroup ha mostrado una mejoría de 10% en la supervivencia con el uso del fluorouracilo (FU-5) de infusión continua en el curso de la radioterapia cuando se compara con el FU-5 de bolo. Este método de administración FU-5 debe ser considerada estándar.[6] Los resultados preliminares del ensayo intergrupal 0114, no mostró beneficio alguno en cuanto a supervivencia cuando se le añadió leucovorina, levamisole o ambas al FU-5 cuando este se administró después de la operación con un seguimiento medio de 7,4 años.[7] En la actualidad se están llevando a cabo ensayos clínicos que evalúan la modulación del FU-5 e inclusive el uso de profármacos orales del FU-5.[8] La radiación debe administrarse en niveles de dosis altas (de 45 Gy a 55 Gy) ya sea en forma preoperatoria o postoperatoria, con atención meticulosa a la técnica. Un análisis de pacientes tratados con quimioterapia postoperatoria y radioterapia indica que estos pacientes pueden tener más disfunción intestinal crónica que los que se someten a resección quirúrgica sola.[9] Se puede utilizar una mejoría en las técnicas y planificación de la radiación, para minimizar las complicaciones relacionadas con el tratamiento. Estas técnicas implican el uso de campos pélvicos múltiples, posición prona, moldes de inmobilización intestinal personalizados (tabla para barriga), distención intestinal, visualización del intestino delgado a través del contraste oral, y la incorporación de una planificación del tratamiento que sea comparativa o tridimencional.[10,11] Se ha observado también los efectos tardíos de la radiación, en aquellos pacientes que han recibido radiación preoperatoria sola, con altas dosis por fracción. Los resultados del ensayo sueco sobre el cáncer rectal, indican un aumento de los trastornos intestinales a largo plazo en aquellos pacientes tratados con radioterapia preoperatoria de cursos breves, y alta dosis, cuando se le comparó con pacientes a los que se les trató con cirugía solamente.[12] Los ensayos clínicos en curso que comparan la quimiorradioterapia adyuvante preoperatoria y postoperatoria deben aclarar todavía más la repercusión de cualquiera de los enfoques en la función intestinal y otros puntos importantes de la calidad de vida (por ejemplo, la preservación del esfínter) además de los fines más convencionales de supervivencia general y supervivencia libre de enfermedad.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Resección quirúrgica amplia y resección anterior baja con reanastomosis colorrectal o coloanal cuando sea factible, seguida de quimioterapia y radioterapia postoperatoria, preferiblemente mediante participación en un ensayo clínico (SWOG-9304 ¹⁶).[4,5,13-15]



2. Resección quirúrgica amplia con resección abdominoperineal con quimioterapia adyuvante y radioterapia postoperatoria, preferiblemente mediante la participación en un ensayo clínico.[13,16-18]



3. Exenteración pélvica parcial o total en la rara situación en que haya invasión vesical, uterina, vaginal o prostática, con quimioterapia adyuvante y radioterapia postoperatoria, preferiblemente mediante participación en un ensayo clínico.



4. Radioterapia preoperatoria con quimioterapia, o sin ella, seguida de cirugía con intento de preservar la función del esfínter con quimioterapia adyuvante subsiguiente, preferiblemente a través de la participación en un ensayo clínico (RTOG-9401 ²⁴).[9,19-21]



5. En instituciones que cuentan con los instrumentos apropiados, se podría considerar la radioterapia intraoperatoria con haz de electrón (IORT por sus siglas en inglés) en los sitios con residuos microscópicos o masivos de enfermedad, después de una extirpación quirúrgica. Cuando se ha combinado con quimioterapia y radioterapia de haz externo en pacientes bien seleccionados, la IORT con o sin FU-5 ha dado como resultado mejor control local en las experiencias obtenidas en instituciones individuales.[22][Grado de comprobación: 3iiiDi][23]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II rectal cancer ²⁵. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ²².

Bibliografía

1. Randomised trial of surgery alone versus radiotherapy followed by surgery for potentially operable locally advanced rectal cancer. Medical Research Council Rectal Cancer Working Party. Lancet 348 (9042): 1605-10, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Randomised trial of surgery alone versus surgery followed by radiotherapy for mobile cancer of the rectum. Medical Research Council Rectal Cancer Working Party. Lancet 348 (9042): 1610-4, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med 336 (14): 980-7, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Thomas PR, Lindblad AS: Adjuvant postoperative radiotherapy and chemotherapy in rectal carcinoma: a review of the Gastrointestinal Tumor Study Group experience. Radiother Oncol 13 (4): 245-52, 1988.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Krook JE, Moertel CG, Gunderson LL, et al.: Effective surgical adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma. N Engl J Med 324 (11): 709-15, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. O'Connell MJ, Martenson JA, Wieand HS, et al.: Improving adjuvant therapy for rectal cancer by combining protracted-infusion fluorouracil with radiation therapy after curative surgery. N Engl J Med 331 (8): 502-7, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Tepper JE, O'Connell M, Niedzwiecki D, et al.: Adjuvant therapy in rectal cancer: analysis of stage, sex, and local control--final report of intergroup 0114. J Clin Oncol 20 (7): 1744-50, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Min JS, Kim NK, Park JK, et al.: A prospective randomized trial comparing intravenous 5-fluorouracil and oral doxifluridine as postoperative adjuvant treatment for advanced rectal cancer. Ann Surg Oncol 7 (9): 674-9, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Kollmorgen CF, Meagher AP, Wolff BG, et al.: The long-term effect of adjuvant postoperative chemoradiotherapy for rectal carcinoma on bowel function. Ann Surg 220 (5): 676-82, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Koelbl O, Richter S, Flentje M: Influence of patient positioning on dose-volume histogram and normal tissue complication probability for small bowel and bladder in patients receiving pelvic irradiation: a prospective study using a 3D planning system and a radiobiological model. Int J Radiat Oncol Biol Phys 45 (5): 1193-8, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Gunderson LL, Russell AH, Llewellyn HJ, et al.: Treatment planning for colorectal cancer: radiation and surgical techniques and value of small-bowel films. Int J Radiat Oncol Biol Phys 11 (7): 1379-93, 1985.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Dahlberg M, Glimelius B, Graf W, et al.: Preoperative irradiation affects functional results after surgery for rectal cancer: results from a randomized study. Dis Colon Rectum 41 (5): 543-9; discussion 549-51, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
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14. Moertel CG: Chemotherapy for colorectal cancer. N Engl J Med 330 (16): 1136-42, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Minsky BD, Coia L, Haller DG, et al.: Radiation therapy for rectosigmoid and rectal cancer: results of the 1992-1994 Patterns of Care process survey. J Clin Oncol 16 (7): 2542-7, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Tepper JE, O'Connell MJ, Petroni GR, et al.: Adjuvant postoperative fluorouracil-modulated chemotherapy combined with pelvic radiation therapy for rectal cancer: initial results of intergroup 0114. J Clin Oncol 15 (5): 2030-9, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Wolmark N, Fisher B: An analysis of survival and treatment failure following abdominoperineal and sphincter-saving resection in Dukes' B and C rectal carcinoma. A report of the NSABP clinical trials. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. Ann Surg 204 (4): 480-9, 1986.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Rougier P, Nordlinger B: Large scale trial for adjuvant treatment in high risk resected colorectal cancers. Rationale to test the combination of loco-regional and systemic chemotherapy and to compare l-leucovorin + 5-FU to levamisole + 5-FU. Ann Oncol 4 (Suppl 2): 21-8, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Mohiuddin M, Regine WF, Marks GJ, et al.: High-dose preoperative radiation and the challenge of sphincter-preservation surgery for cancer of the distal 2 cm of the rectum. Int J Radiat Oncol Biol Phys 40 (3): 569-74, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Mohiuddin M, Marks G, Bannon J: High-dose preoperative radiation and full thickness local excision: a new option for selected T3 distal rectal cancers. Int J Radiat Oncol Biol Phys 30 (4): 845-9, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Valentini V, Coco C, Cellini N, et al.: Preoperative chemoradiation for extraperitoneal T3 rectal cancer: acute toxicity, tumor response, and sphincter preservation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 40 (5): 1067-75, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Gunderson LL, Nelson H, Martenson JA, et al.: Locally advanced primary colorectal cancer: intraoperative electron and external beam irradiation +/- 5-FU. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37 (3): 601-14, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Nakfoor BM, Willett CG, Shellito PC, et al.: The impact of 5-fluorouracil and intraoperative electron beam radiation therapy on the outcome of patients with locally advanced primary rectal and rectosigmoid cancer. Ann Surg 228 (2): 194-200, 1998.  [PUBMED Abstract]