Apoyo y recursos

Propósito de este sumario del PDQ
Información general
Clasificación celular

Tumor de Wilms Sarcoma de células claras Tumores rabdoides del riñón Nefroma mesoblástico Carcinoma de células renales Nefroblastomatosis Tumores neuroepiteliales del riñón Tumor renal desmoplásico de células pequeñas y redondas Nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado Nefroma quístico multilocular Sarcoma sinovial primario renal

Información sobre los estadios

Tumor de Wilms Estadio I (43% de los pacientes) Estadio II (20% de los pacientes) Estadio III (21% de los pacientes) Estadio IV (11% de los pacientes) Estadio V (5% de los pacientes) Histología anaplásica

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Tumor de Wilms

Opciones de tratamiento estándar para el tumor de Wilms

Consideraciones de tratamiento adicional         Tumor de Wilms en estadio l         Tumor de Wilms en estadio lV         Tumor de Wilms en estadio V         Tumores de Wilms inoperables

Opciones de tratamiento del tumor de Wilms bajo evaluación clínica

Estadio l Estadio ll Estadio lll Estadio IV Ensayos clínicos en curso

Sarcoma de células claras del riñón

Opciones de tratamiento estándar Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica Ensayos clínicos en curso

Tumor rabdoide del riñón

Opciones de tratamiento estándar Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica Ensayos clínicos en curso

Tumor neuroepitelial del riñón

Ensayos clínicos en curso

Nefroma mesoblástico

Ensayos clínicos en curso

Carcinoma de células renales

Opciones de tratamiento estándar Ensayos clínicos en curso

Tumor de Wilms y otros tumores renales pediátricos recidivantes

Ensayos clínicos en curso

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Modificaciones a este sumario (08/06/2008)
Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Clasificación celular.
• Información sobre los estadios.
• Opciones de tratamiento para el tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el personal clínico que atiende a los pacientes pediátricos de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario, están acompañadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadístico que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. Los Consejos Editoriales sobre Tratamientos Pediátricos y de Adultos del PDQ utilizan un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés y también en una versión para pacientes escrito en lenguaje menos técnico.

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Información general

El Instituto Nacional del Cáncer provee los sumarios del PDQ de tratamiento del cáncer pediátrico como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad de la información con base científica para los profesionales de la salud, los pacientes y el público en general.

El cáncer es poco frecuente en los niños y adolescentes. Los niños y adolescentes con cáncer se deben referir a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan durante la niñez y la adolescencia. Este enfoque de un equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de atención primaria, los subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados médicos de apoyo terapéutico y la rehabilitación que logren una supervivencia y calidad de vida óptimas. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre los Cuidados médicos de apoyo.)

La American Academy of Pediatrics formuló las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer.[1] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos a la mayoría de los pacientes o familiares. Los ensayos clínicos para niños y adolescentes generalmente se diseñan para comparar un tratamiento potencialmente mejor con el tratamiento que se acepta como estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de tratamientos para curar el cáncer infantil se ha logrado mediante ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

En décadas recientes, se ha logrado una dramática mejora de la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento cercano porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o aparecer meses o años después del tratamiento. (Para obtener información específica sobre la incidencia, tipo y monitoreo de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.)

El tumor de Wilms es una enfermedad curable en la mayoría de los niños afectados. En los Estados Unidos se diagnostican aproximadamente 500 casos por año. Más del 90% de los pacientes sobreviven cuatro años después del diagnóstico, lo cual constituye un avance si se compara con el 80% de supervivencia observada entre el 1975 y 1984 (COG-Q9401). El pronóstico está relacionado no solo con el estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico, las características histopatológicas del tumor, la edad del paciente y el tamaño del tumor, sino también con la estrategia en equipo para cada paciente por parte del cirujano pediatra, el radiooncólogo y el oncólogo pediatra (COG-Q9401).[2-4] Los ensayos clínicos previos evaluaron, en parte y con cierto grado de éxito, si un tratamiento reducido era suficiente para controlar la enfermedad en pacientes en estadio inicial con tumor de Wilms de histología favorable.[5-7]

El tumor de Wilms se presenta normalmente en niños que, por lo demás, son sanos; sin embargo, un 10% de los casos se presenta en niños con malformaciones reconocidas. Los niños con tumor de Wilms pueden sufrir de otras anomalías relacionadas, como hemihipertrofia, criptorquidismo e hipospadias. Aproximadamente 10% de los pacientes con tumor de Wilms tienen un síndrome fenotípico reconocible (como enfermedad de sobrecrecimiento, aniridia, malformaciones genéticas y otras). Estos síndromes ofrecieron claves sobre la base genética de la enfermedad. Los síndromes fenotípicos se dividieron en dos categorías: con sobrecrecimiento y sin sobrecrecimiento. Los síndromes de sobrecrecimiento son el resultado de un crecimiento somático prenatal y postnatal excesivo, lo cual resulta en macroglosia, nefromegalia y hemihipertrofia. Algunos ejemplos de síndromes con sobrecrecimiento son el síndrome de Beckwith-Wiedemann (incidencia en el tumor de Wilms de 10% a 20%), hemihipertrofia aislada (3% a 5% de incidencia en el tumor de Wilms), síndrome de Perlman (que se caracteriza por presentar gigantismo fetal, displasia renal, tumor de Wilms, hipertrofia de células de los islotes, anomalías congénitas múltiples y retraso mental),[8] síndrome de Sotos (caracterizado por gigantismo cerebral) y síndrome de Simpson-Golabi-Behemel (caracterizado por macroglosia, macrosomía, anomalías renales y esqueléticas y aumento creciente del riesgo de cáncer embrionario).[9-13] El síndrome de Klippel-Trénaunay, un síndrome de sobrecrecimiento unilateral que afecta a una extremidad, no se relaciona con el tumor de Wilms.[14] Entre los síndromes sin sobrecrecimiento relacionados con el tumor de Wilms, figuran la aniridia aislada, la trisomía 18, el tumor de Wilms, la aniridia, la ambigüedad de los órganos genitales, el síndrome de retraso mental (WAGR, por sus siglas en inglés), el síndrome de Bloom y el síndrome de Denys-Drash (caracterizado por trastornos intersexuales, nefropatía y tumor de Wilms).[15] La constelación WAGR se presenta en relación con una supresión intersticial en el cromosoma 11 (del[11p13]).[16,17] Los niños con seudohermafroditismo o enfermedad renal (glomerulonefritis o síndrome nefrótico) que contraen un tumor de Wilms pueden padecer de síndrome de Denys-Drash o de Frasier (caracterizado por hermafroditismo masculino, amenorrea primaria, insuficiencia renal y otras anomalías),[18] ambos relacionados con mutaciones en el gen-1 del tumor de Wilms (WT1) del cromosoma 11p13.[19] Específicamente, las mutaciones interruptoras del gen WT1 son responsables por la mayoría de los tumores de Wilms que se presentan como parte del síndrome Denys-Drash.[20] Los niños con predisposición a contraer un tumor de Wilms (por ejemplo, síndrome de Beckwith-Weidemann, WAGR, hemihipertrofia o aniridia) se deben someter a exámenes de detección con ecografía cada tres meses hasta que cumplen los 8 años de edad.[9-13,21-23]

El tumor de Wilms (hereditario o esporádico) parece resultar de cambios en uno o más de por lo menos 10 genes. El WT1 se localiza en el brazo corto del cromosoma 11 (11p13). La función normal del WT1 es necesaria para el desarrollo genitourinario normal y es importante para diferenciar el blastema renal. Las mutaciones de la línea germinal del WT1 se relacionan con criptorquidismo e hipospadias.[24] Sin embargo, también se encontraron mutaciones de la línea germinal en WT1 en cerca del 2% de los niños con fenotipo normal que padecen de tumor de Wilms.[25] La descendencia de tales pacientes también puede tener un aumento del riesgo de contraer tumor de Wilms. Un gen que causa aniridia (PAX-6) está localizado cerca del gen WT1 en el cromosoma 11p13, y las supresiones que afectan el gen WT1 y los genes de aniridia explican la relación entre la aniridia y el tumor de Wilms. El gen de la aniridia, PAX-6, también afecta el desarrollo cerebral y los niños con síndrome de WAGR padecen una variedad de trastornos del desarrollo del sistema nervioso central.[17]

• Se debe examinar a los pacientes con aniridia o hemihipertrofia con ecografías cada tres meses hasta que cumplan los 8 años de edad.[9] Para los pacientes del síndrome de WAGR, el riesgo de contraer un tumor de Wilms es de hasta un 45%.[26] Se ha observado que los niños con síndrome WAGR presentan tumores pequeños de histología favorable y estadio no avanzado en el momento del diagnóstico y una alta incidencia de restos nefrogénicos intralobulares. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Clasificación celular.) La incidencia del tumor de Wilms bilateral en los niños que padecen de WAGR es elevada (alrededor de 15%).[27] El resultado del tratamiento a los cuatro años es semejante al de los pacientes que no sufren de WAGR.[27] Los niños con el síndrome de WAGR corren un riesgo más alto de insuficiencia renal con el paso del tiempo y se los debe vigilar.[28] Los pacientes con tumor de Wilms y aniridia sin anomalías genitourinarias corren un riesgo más bajo, pero también se deben vigilar para detectar nefropatía o insuficiencia renal.[29] Los niños con tumor de Wilms y cualquier anomalía genitourinaria también corren un riesgo creciente de una insuficiencia renal tardía y deben ser vigilados.[28] Se estima que la incidencia del tumor de Wilms en los niños con aniridia esporádica es de aproximadamente 5%.[27]



• El locus de un segundo tumor de Wilms, el tumor de Wilms gen-2 (WT2), conduce a una región genéticamente sellada del cromosoma 11p15.5 relacionada con el síndrome de Beckwith-Wiedemann. Hay varios genes que califican en el locus WT2, que componen los dos dominios de impresión independiente IGF-2/ H19 y KIP2/ LIT1.[30] La pérdida de heterocigosidad (LOH, por sus siglas en inglés), que afecta exclusivamente al cromosoma materno, tiene el efecto de regular corriente arriba los genes de actividad paterna y de silenciar los de actividad materna. También se ha observado con frecuencia un cambio o pérdida del sellado genómico de los genes en esta región, que da como resultado las mismas aberraciones funcionales. Un estudio de 35 tumores de Wilms primarios esporádicos indica que más de 80% tienen LOH o pérdida de sellado en el cromosoma 11p15.5.[31] La pérdida del sellado genómico o la metilación del gen se encuentran con poca frecuencia en otros locus que apoyen la especificidad de la pérdida del sellado genómico en el IGF-2.[32] El tumor de Wilms en los niños asiáticos no está relacionado ni con los restos nefrogénicos ni con la pérdida del sellado genómico en IFG-2.[33]

Las observaciones indican heterogeneidad génica en la etiología del síndrome de Beckwith-Wiedemann relacionándose, con distintos grados de relación con el riesgo de formación de un tumor.[34] Aproximadamente un quinto de los pacientes del síndrome Beckwith-Wiedemann que contraen el tumor de Wilms presentan enfermedad bilateral, a pesar de que también se observa enfermedad bilateral metacrónica.[9-11] Se identificó un tercer gen, el WTX, en el cromosoma X que desempeña una función en el desarrollo normal del riñón. Este gen se desactiva en aproximadamente un tercio de los tumores de Wilms.[35]

Otros genes adicionales que suprimen o fomentan tumores pueden encontrarse en los cromosomas 16q y 1p, como lo muestra la LOH de estas regiones en 17% y 11% de los tumores de Wilms, respectivamente. Los pacientes clasificados según la pérdida de estos sitios específicos de tumor tuvieron tasas de supervivencia general y sin recaídas significativamente peores. En el estudio actual del Children's Oncology Group se utiliza la pérdida combinada de 1p y 16q para seleccionar pacientes de tumor de Wilms con histología favorable para recibir un tratamiento más enérgico.[36] La sobreexpresión y amplificación del gen CACNA1E, localizado en el 1q25.3, que codifica la subunidad conductora de iones α-1 de los canales de calcio que dependen del voltaje tipo R, se relaciona con una recaída del tumor de Wilms de histología favorable.[37]

A pesar del número de genes que parecen participar en la formación del tumor de Wilms, el tumor hereditario de Wilms es poco frecuente, con aproximadamente 2% de los pacientes con antecedentes familiares positivos para el tumor de Wilms. Los hermanos de los niños con tumor de Wilms también tienen una probabilidad baja de contraer el tumor de Wilms.[38] Se localizaron dos genes familiares en FWT1 (17q12-q21) y FWT2(19q13.4).[39] El riesgo de padecer de tumor de Wilms entre los descendientes de personas que tuvieron tumores unilaterales (esporádicos) es bastante bajo (<2%).[40] Entre el 4% y el 5% de los pacientes tienen tumores de Wilms bilaterales, pero por lo general no son hereditarios.[41] Muchos de los tumores bilaterales están presentes cuando se diagnostica por primera vez el tumor de Wilms (es decir, sincrónico), pero se puede formar después un segundo tumor de Wilms en el otro riñón en el 1% al 3% de los niños tratados con éxito por tumor de Wilms. La incidencia de dichos tumores de Wilms bilaterales metacrónicos es mucho más alta en los niños a quienes se diagnosticó el tumor de Wilms original antes de los 12 meses de edad o en quienes el riñón resecado contiene restos nefrogénicos. Se recomienda realizar ecografías abdominales periódicas para la detección temprana de los tumores de Wilms bilaterales metacrónicos con el siguiente esquema: cada tres meses durante seis años para niños con restos nefrogénicos en el riñón resecado (si el niño tenía menos de 48 meses en el momento del diagnóstico inicial) y cada tres meses durante cuatro años en niños con restos nefrogénicos en el tumor resecado (si el niño tenía más de 48 meses en el momento del diagnóstico inicial). Para otros pacientes, cada seis meses durante dos años y, luego, cada año por un período de 1 a 3 años.[42,43]

El sarcoma de células claras del riñón, el tumor rabdoide del riñón, el tumor neuroepitelial del riñón y el nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado son tumores renales infantiles no relacionados con el tumor de Wilms. (Para mayor información, consultar la sección sobre Clasificación celular de este sumario.)

Bibliografía

1. Guidelines for the pediatric cancer center and role of such centers in diagnosis and treatment. American Academy of Pediatrics Section Statement Section on Hematology/Oncology. Pediatrics 99 (1): 139-41, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Ritchey ML, Haase GM, Shochat S: Current management of Wilms' tumor. Semin Surg Oncol 9 (6): 502-9, 1993 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Breslow N, Sharples K, Beckwith JB, et al.: Prognostic factors in nonmetastatic, favorable histology Wilms' tumor. Results of the Third National Wilms' Tumor Study. Cancer 68 (11): 2345-53, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Ritchey ML, Shamberger RC, Haase G, et al.: Surgical complications after primary nephrectomy for Wilms' tumor: report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Am Coll Surg 192 (1): 63-8; quiz 146, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. D'Angio GJ, Breslow N, Beckwith JB, et al.: Treatment of Wilms' tumor. Results of the Third National Wilms' Tumor Study. Cancer 64 (2): 349-60, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Mitchell C, Jones PM, Kelsey A, et al.: The treatment of Wilms' tumour: results of the United Kingdom Children's cancer study group (UKCCSG) second Wilms' tumour study. Br J Cancer 83 (5): 602-8, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Treatment with nephrectomy only for small, stage I/favorable histology Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 19 (17): 3719-24, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Greenberg F, Stein F, Gresik MV, et al.: The Perlman familial nephroblastomatosis syndrome. Am J Med Genet 24 (1): 101-10, 1986.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Screening of children with hemihypertrophy, aniridia, and Beckwith-Wiedemann syndrome in patients with Wilms tumor: a report from the National Wilms Tumor Study. Med Pediatr Oncol 21 (3): 188-92, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. DeBaun MR, Siegel MJ, Choyke PL: Nephromegaly in infancy and early childhood: a risk factor for Wilms tumor in Beckwith-Wiedemann syndrome. J Pediatr 132 (3 Pt 1): 401-4, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. DeBaun MR, Tucker MA: Risk of cancer during the first four years of life in children from The Beckwith-Wiedemann Syndrome Registry. J Pediatr 132 (3 Pt 1): 398-400, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Porteus MH, Narkool P, Neuberg D, et al.: Characteristics and outcome of children with Beckwith-Wiedemann syndrome and Wilms' tumor: a report from the National Wilms Tumor Study Group. J Clin Oncol 18 (10): 2026-31, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Hoyme HE, Seaver LH, Jones KL, et al.: Isolated hemihyperplasia (hemihypertrophy): report of a prospective multicenter study of the incidence of neoplasia and review. Am J Med Genet 79 (4): 274-8, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Greene AK, Kieran M, Burrows PE, et al.: Wilms tumor screening is unnecessary in Klippel-Trenaunay syndrome. Pediatrics 113 (4): e326-9, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Pelletier J, Bruening W, Kashtan CE, et al.: Germline mutations in the Wilms' tumor suppressor gene are associated with abnormal urogenital development in Denys-Drash syndrome. Cell 67 (2): 437-47, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Clericuzio CL: Clinical phenotypes and Wilms tumor. Med Pediatr Oncol 21 (3): 182-7, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Fischbach BV, Trout KL, Lewis J, et al.: WAGR syndrome: a clinical review of 54 cases. Pediatrics 116 (4): 984-8, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Barbosa AS, Hadjiathanasiou CG, Theodoridis C, et al.: The same mutation affecting the splicing of WT1 gene is present on Frasier syndrome patients with or without Wilms' tumor. Hum Mutat 13 (2): 146-53, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Koziell AB, Grundy R, Barratt TM, et al.: Evidence for the genetic heterogeneity of nephropathic phenotypes associated with Denys-Drash and Frasier syndromes. Am J Hum Genet 64 (6): 1778-81, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Royer-Pokora B, Beier M, Henzler M, et al.: Twenty-four new cases of WT1 germline mutations and review of the literature: genotype/phenotype correlations for Wilms tumor development. Am J Med Genet A 127 (3): 249-57, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Gracia Bouthelier R, Lapunzina P: Follow-up and risk of tumors in overgrowth syndromes. J Pediatr Endocrinol Metab 18 (Suppl 1): 1227-35, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Lapunzina P: Risk of tumorigenesis in overgrowth syndromes: a comprehensive review. Am J Med Genet C Semin Med Genet 137 (1): 53-71, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Scott RH, Walker L, Olsen ØE, et al.: Surveillance for Wilms tumour in at-risk children: pragmatic recommendations for best practice. Arch Dis Child 91 (12): 995-9, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Diller L, Ghahremani M, Morgan J, et al.: Constitutional WT1 mutations in Wilms' tumor patients. J Clin Oncol 16 (11): 3634-40, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Little SE, Hanks SP, King-Underwood L, et al.: Frequency and heritability of WT1 mutations in nonsyndromic Wilms' tumor patients: a UK Children's Cancer Study Group Study. J Clin Oncol 22 (20): 4140-6, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Muto R, Yamamori S, Ohashi H, et al.: Prediction by FISH analysis of the occurrence of Wilms tumor in aniridia patients. Am J Med Genet 108 (4): 285-9, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Breslow NE, Norris R, Norkool PA, et al.: Characteristics and outcomes of children with the Wilms tumor-Aniridia syndrome: a report from the National Wilms Tumor Study Group. J Clin Oncol 21 (24): 4579-85, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Breslow NE, Collins AJ, Ritchey ML, et al.: End stage renal disease in patients with Wilms tumor: results from the National Wilms Tumor Study Group and the United States Renal Data System. J Urol 174 (5): 1972-5, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Breslow NE, Takashima JR, Ritchey ML, et al.: Renal failure in the Denys-Drash and Wilms' tumor-aniridia syndromes. Cancer Res 60 (15): 4030-2, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Algar EM, St Heaps L, Darmanian A, et al.: Paternally inherited submicroscopic duplication at 11p15.5 implicates insulin-like growth factor II in overgrowth and Wilms' tumorigenesis. Cancer Res 67 (5): 2360-5, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Satoh Y, Nakadate H, Nakagawachi T, et al.: Genetic and epigenetic alterations on the short arm of chromosome 11 are involved in a majority of sporadic Wilms' tumours. Br J Cancer 95 (4): 541-7, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
32. Bjornsson HT, Brown LJ, Fallin MD, et al.: Epigenetic specificity of loss of imprinting of the IGF2 gene in Wilms tumors. J Natl Cancer Inst 99 (16): 1270-3, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
33. Fukuzawa R, Breslow NE, Morison IM, et al.: Epigenetic differences between Wilms' tumours in white and east-Asian children. Lancet 363 (9407): 446-51, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
34. Bliek J, Gicquel C, Maas S, et al.: Epigenotyping as a tool for the prediction of tumor risk and tumor type in patients with Beckwith-Wiedemann syndrome (BWS). J Pediatr 145 (6): 796-9, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
35. Rivera MN, Kim WJ, Wells J, et al.: An X chromosome gene, WTX, is commonly inactivated in Wilms tumor. Science 315 (5812): 642-5, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
36. Grundy PE, Breslow NE, Li S, et al.: Loss of heterozygosity for chromosomes 1p and 16q is an adverse prognostic factor in favorable-histology Wilms tumor: a report from the National Wilms Tumor Study Group. J Clin Oncol 23 (29): 7312-21, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
37. Natrajan R, Little SE, Reis-Filho JS, et al.: Amplification and overexpression of CACNA1E correlates with relapse in favorable histology Wilms' tumors. Clin Cancer Res 12 (24): 7284-93, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
38. Bonaïti-Pellié C, Chompret A, Tournade MF, et al.: Genetics and epidemiology of Wilms' tumor: the French Wilms' tumor study. Med Pediatr Oncol 20 (4): 284-91, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
39. Ruteshouser EC, Huff V: Familial Wilms tumor. Am J Med Genet C Semin Med Genet 129 (1): 29-34, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
40. Li FP, Williams WR, Gimbrere K, et al.: Heritable fraction of unilateral Wilms tumor. Pediatrics 81 (1): 147-9, 1988.  [PUBMED Abstract]
    
    
41. Breslow NE, Beckwith JB: Epidemiological features of Wilms' tumor: results of the National Wilms' Tumor Study. J Natl Cancer Inst 68 (3): 429-36, 1982.  [PUBMED Abstract]
    
    
42. Paulino AC, Thakkar B, Henderson WG: Metachronous bilateral Wilms' tumor: the importance of time interval to the development of a second tumor. Cancer 82 (2): 415-20, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
43. Coppes MJ, Arnold M, Beckwith JB, et al.: Factors affecting the risk of contralateral Wilms tumor development: a report from the National Wilms Tumor Study Group. Cancer 85 (7): 1616-25, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Clasificación celular

Tumor de Wilms

Aunque la mayoría de los pacientes con un diagnóstico histológico del tumor de Wilms responden bien a los tratamientos actuales, aproximadamente 10% de los pacientes tienen características histopatológicas que se relacionan con un pronóstico más precario y, para algunos tipos, con una incidencia alta de recaída y muerte. El tumor de Wilms se puede dividir en dos grupos pronósticos con base en su histopatología:

• Histología favorable: histológicamente, el tumor de Wilms imita el desarrollo de un riñón normal y consiste en tres tipos de células: blastémicas, epiteliales (túbulos) y estromales. No todos los tumores son trifásicos y los patrones monofásicos pueden presentar dificultades para el diagnóstico. Si bien se han indicado relaciones entre las características histológicas y el pronóstico o respuesta al tratamiento, ninguna de estas características ha alcanzado significación estadística, con excepción de la anaplasia y, por lo tanto, no influyen en el tratamiento inicial.[1]



• Histología anaplásica: la histología anaplásica es el predictor histológico más importante de la respuesta y la supervivencia en los pacientes con tumor de Wilms. Hay dos criterios histológicos para la anaplasia, ambos de los cuales deben estar presentes en el momento del diagnóstico. Estos son la presencia de figuras mitóticas poliploides multipolares con un marcado agrandamiento nuclear e hipercromasia. La anaplasia se correlaciona mejor con la respuesta al tratamiento que con el dinamismo. Con mayor frecuencia, se la relaciona con un pronóstico precario cuando se distribuye de manera difusa y cuando se identifica en estadios avanzados. Esta es la razón por la cual la anaplasia focal y la anaplasia difusa se diferencian, tanto desde el punto de vista patológico como terapéutico. La anaplasia focal se define por la presencia de una o pocas regiones agudamente localizadas de anaplasia dentro del tumor primario. La anaplasia focal no confiere un pronóstico precario, mientras que la anaplasia difusa sí. [2-4]



• Restos nefrogénicos: muchos tumores de Wilms parecen surgir de células embrionarias precursoras del riñón anormales que están retenidas en forma de racimos llamados restos nefrogénicos. El término nefroblastomatosis se define como la presencia de restos nefrogénicos difusos o multifocales. Los restos nefrogénicos se clasifican en dos tipos, restos nefrogénicos intralobulares (ILNR, por sus siglas en inglés) y restos nefrogénicos perilobulares (PLNR, por sus siglas en inglés). La nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa (DHPLN, por sus siglas en inglés) se define como nefroblastomatosis que forma una corteza gruesa alrededor de uno o ambos riñones y se considera como una afección preneoplásica.[1] Se debe tener en cuenta que los pacientes con cualquier tipo de resto nefrogénico en un riñón extirpado a causa de un nefroblastoma corren un riesgo más alto de padecer una formación tumoral en el riñón restante. Este riesgo disminuye con la edad del paciente.[5]

El sarcoma de células claras del riñón (SCCR) no es una variante del tumor de Wilms, sino un tumor renal primario importante relacionado con una tasa significativamente alta de recaída y muerte en comparación con un tumor de Wilms con histología favorable. Además de las metástasis pulmonares, el sarcoma de células claras se disemina hasta el hueso, el cerebro y el tejido blando. El modelo clásico de SCCR se define por nudos o cordones de células separadas por tabiques fibrovasculares regularmente espaciados.[6] En el SCCR se demostró la desregulación de la vía receptora del factor de crecimiento epidérmico.[7] Anteriormente, las recaídas se habían presentado en largos intervalos luego de completarse la quimioterapia (hasta 10 años); sin embargo, las recaídas después de los tres años son poco comunes con los tratamientos actuales.[8] El cerebro ha surgido como un sitio frecuente de enfermedad recidivante.[9,10]

Los tumores rabdoides (TR) son cánceres extremadamente dinámicos que, por lo general, se presentan en lactantes y niños muy pequeños. Las localizaciones más comunes son los riñones y el sistema nervioso central (tumor atípico teratoide/rabdoide) aunque los TR pueden surgir en la mayoría de los sitios de los tejidos blandos. Inicialmente se pensaba que este era una variante rabdomiosarcomatoide del tumor de Wilms cuando se presentaban en el riñón.

Desde el punto de vista histológico, las características más distintivas de los tumores rabdoides del riñón (RTK, por sus siglas en inglés) son células bastante grandes con núcleos vesiculares grandes, un nucleolo prominente único y, en algunas células, la presencia de inclusiones citoplásmicas eosinófilas globulares. Una presentación clínica diferente con fiebre, hematuria, edad joven (media de 11 meses) y un estadio tumoral alto en el momento de la presentación, indican un diagnóstico de RTK.[11] El RTK tiende a hacer metástasis hasta los pulmones y el cerebro. Entre un 10% a un 15% de los pacientes con RTK, también presentan lesiones en el sistema nervioso central.[12]

Un RT en todas las localizaciones anatómicas tiene un origen molecular similar. Se observan mutaciones o supresiones de ambas copias del gen hSNF5/ INI1 cuyo mapa lleva a la banda 22q11.2 en aproximadamente 70% de los tumores primarios. Un 20% a 25% adicional de los tumores presentan una reducción en la expresión en el ARN o en el orden proteínico, lo que indica un episodio de pérdida de la función. La proteína INI1 es un componente del complejo de la remodelación de la cromatina SWI/SNF (grupo de genes que participan en la señalización, el crecimiento y la diferenciación celular). Las mutaciones idénticas pueden dar lugar al surgimiento de un tumor cerebral o del riñón. Las mutaciones de la línea germinal del INI1 se documentaron en pacientes con uno o más tumores primarios del cerebro o los riñones, y consisten en una predisposición genética a la formación de tumores rabdoides.[13,14] En la mayoría de los casos las mutaciones son nuevas y no heredadas de los padres. Se indicó el mosaicismo de la línea germinal en varias familias con múltiples hermanos afectados. Esto parece indicar que aquellos pacientes con mutaciones en la línea germinal tienen el peor pronóstico.[15]

El nefroma mesoblástico (NM) comprende alrededor del 5% de los tumores infantiles del riñón. La mediana de edad para el diagnóstico es de 2 meses y más del 90% de los casos surgen durante el primer año de vida. Se diagnostica dos veces más en varones que en mujeres. Se debe cuestionar el diagnóstico cuando se trata de personas de más de 2 años de edad. Cuando se diagnostica durante los primeros 7 meses de vida, las tasas de supervivencia sin complicaciones (SSC) a cinco años y de supervivencia general (SG) son del 94% y el 96%, respectivamente.[16]

A simple vista, el NM aparece como masas solitarias unilaterales, indistinguibles del neuroblastoma. Observado en forma microscópica, consiste de células mesenquimales fusiformes. Se pueden dividir en dos grandes tipos: clásico y celular. Los nefromas mesoblásticos clásicos con frecuencia se diagnostican mediante ecografía prenatal o dentro de los tres meses a partir del nacimiento y se asemeja mucho a la fibromatosis infantil.[17] El fibrosarcoma infantil y el nefroma mesoblástico celular contienen la misma traslocación cromosómica en t(12;15)(p13;q25) que indica una posible relación.[18] El riesgo de recidiva en los nefromas mesoblásticos está estrechamente relacionado con la presencia de un componente celular y con el estadio.[17]

Los tumores epiteliales malignos que aparecen en el riñón de los niños, constituyen más de 5% de los tumores pediátricos nuevos de riñón; por lo tanto, son más frecuentes que el SCCR o los RTK. El carcinoma de células renales (CCR), el tumor maligno primario más común del riñón en los adultos, se presenta con poca frecuencia en niños menores de 15 años de edad. En el grupo de mayor edad compuestos por adolescentes (15 a 19 años de edad), aproximadamente dos tercios de los neoplasmas renales malignos son CCR.[19] La tasa anual de incidencia es de aproximadamente 4 por millón de niños, comparada con una incidencia del tumor de Wilms del riñón que es por lo menos 29 veces más alta. El CCR en pacientes jóvenes tiene un espectro genético y morfológico diferente del que se ve en adultos de más edad.[20-23] El CCR puede estar relacionado con la enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL) , una afección hereditaria en la que los vasos sanguíneos dentro de la retina y el cerebelo crecen excesivamente.[20] El gen para VHL se localiza en el cromosoma 3p25-26 y es un gen oncoinhibidor cuya función se perdió en los pacientes con el síndrome. Se dispone de un examen de detección para el gen del VHL.[24] El CCR también se relacionó con la esclerosis tuberosa, una enfermedad hereditaria caracterizada por quistes benignos de grasa en el riñón.[25,26] En la esclerosis tuberosa, las lesiones renales en realidad pueden corresponder a un angiomiolipoma epitelioide (también llamado tumor perivascular de células epitelioides o PEComa [por sus siglas en inglés]), que está relacionado con un comportamiento agresivo o maligno, y expresa los marcadores musculares de melanocitos y músculo liso.[27,28] En la El CCR familiar se relacionó con una traslocación cromosómica heredada que compromete el cromosoma 3.[26] Asimismo, se notificó una incidencia alta de anomalías del cromosoma 3 en tumores renales no familiares. Un número significativo de tumores de CCR en niños tienen desplazamientos en el Xp11.2 [23,29] y hay un subconjunto que parece estar genéticamente relacionado con el sarcoma alveolar de partes blandas.[30] Un subtipo poco frecuente de CCR, el carcinoma medular renal, puede estar relacionado con la hemoglobinopatía de la anemia drepanocítica.[31] Los carcinomas medulares renales son neoplasmas malignos sumamente dinámicos y se caracterizan clínicamente por presentarse en un estadio alto en el momento de su detección, con metástasis ampliamente diseminadas y ausencia de respuesta a la quimioterapia y la radioterapia. La supervivencia oscila entre dos semanas y 15 meses, con una media de supervivencia de cuatro meses.[31-33]

Se describieron CCR en pacientes varios años después del diagnóstico y el tratamiento del neuroblastoma.[34] La histología de los CCR pediátricos es diferente a la de sus contrapartes adultas. A pesar de que se pueden identificar los dos grupos morfológicos principales de células papilares y células claras, alrededor del 25% de los CCR muestran características heterogéneas que no encajan en ninguna de estas categorías. Los CCR infantiles son, con mayor frecuencia, del subtipo papilar (20% al 50% de los CCR pediátricos) y algunas veces se pueden presentar en un entorno de tumor de Wilms, adenoma metanefrítico y adenofibroma metanefrítico. Más recientemente, las traslocaciones genéticas se pueden usar como base para el subagrupamiento de muchas que implican el Xp11.2, que resulta en la sobreexpresión de genes de factores de transcripción TFE3 o TFEB. Estos carcinomas por traslocación de Xp11.2 se reconocen como una entidad diferenciada, pero se asemejan a los CCR de células claras. Una de estas fusiones variantes del CCR es idéntica al cambio genético en el sarcoma alveolar de partes blandas; sin embargo, las vías genéticas hacia la patogénesis no son las mismas en estas dos enfermedades (con características genéticas similares a aquellos en adultos con ganancias en los cromosomas 7 y 17) y de las del tipo de traslocación de Xp11 o el tipo de traslocación relacionada de t(6;11).[20,23,35,36]

El CCR puede presentarse con una masa abdominal, dolor abdominal o hematuria. En una serie con 41 niños con CCR, la mediana de edad fue de 124 meses con un 46% que presentaron estadio l y estadio ll localizado, 29% con estadio lll, y 22% con enfermedad en estadio lV mediante el uso del sistema de clasificación Robson. Los sitios de metástasis fueron los pulmones, hígado y los ganglios linfáticos. La SSC y la SG fueron, cada una, de alrededor de 55% 20 años después del tratamiento. Los pacientes con enfermedad en estadio l y estadio ll tuvieron una tasa de 89% de SG, mientras que aquellos en estadio lll y estadio lV tuvieron una tasa de 23% de SG 20 años después del tratamiento.[25] Una diferencia importante entre los resultados de niños y adultos con CCR es la significación pronostica de la afectación de los ganglios linfáticos locales. Los adultos que presentan CCR y ganglios linfáticos afectados tienen una SG a cinco años de aproximadamente 20%, pero la literatura médica indica que el 72% de los niños con CCR y ganglios linfáticos locales afectados en el momento del diagnóstico (sin metástasis a distancia) sobreviven a la enfermedad.[37] En otra serie con 49 pacientes de un registro de cáncer con base en la población, los hallazgos fueron esencialmente confirmados. En esta serie, 33% de los pacientes presentaron subtipo papilar, 22% presentaron tipo de traslocación, 16% no se clasificaron y 6% presentaron subtipo de células claras. La supervivencia a cinco años fue de 96% en los pacientes de enfermedad localizada, 75% en los pacientes con ganglios linfáticos regionales positivos y 33% en los pacientes con CCR metastático a distancia.[38]

Algunos restos nefrogénicos pueden volverse hiperplásicos, lo que puede producir una "costra" gruesa de células blásticas o tubulares que agrandan el riñón. El diagnóstico se puede hacer radiográficamente, con más facilidad mediante imaginología por resonancia magnética, en la que la homogeneidad de lesión hipointensa circular tipo corteza en una imaginología mejorada por contraste, la diferencia del tumor de Wilms. Con frecuencia, la biopsia no puede diferenciar el tumor de Wilms de estos restos nefrogénicos hiperplásicos. Si se deja sin tratamiento, ellos pueden retroceder o diferenciarse después de la administración de quimioterapia. Las recomendaciones actuales indican tratamiento con vincristina y dactinomicina hasta que casi se vea una resolución completa según lo determine la imaginología. Aún con el tratamiento de vincristina y dactinomicina, casi la mitad de los niños evolucionarán hacia el tumor de Wilms dentro de un promedio de 36 meses después del diagnóstico. En una serie de 52 pacientes, tres pacientes murieron por el tumor de Wilms recidivante.[39] En los niños tratados, hasta un tercio de los tumores de Wilms son anaplásicos, probablemente como resultado de la selección de tumores resistentes a la quimioterapia, de forma que la detección temprana es crucial. Los pacientes reciben seguimiento mediante pruebas de imaginología con un intervalo máximo de tres meses durante un mínimo de siete años. Dada la alta incidencia de la bilateralidad y el tumor de Wilms subsiguiente, se indica cirugía con preservación del riñón.[39] Estos pacientes serán aptos para el tratamiento con vincristina y dactinomicina en el AREN0534.

Los tumores neuroepiteliales del riñón (NETK, por sus siglas en inglés) son extremadamente poco frecuentes y muestran una proclividad única por los adultos jóvenes. Es un neoplasma altamente dinámico que se presenta más a menudo con penetración de la cápsula renal hasta la vena renal y metástasis.[40,41] Los NETK primarios se componen de tumores neuroectodérmicos primitivos caracterizados por ser positivos para CD99 (MIC-2) y la detección de la transcripción de fusión EWS/FLI-1. Dentro del NETK, se observaron características histológicas focales, atípicas tales como el sarcoma de células claras, el tumor rabdoide, los tumores malignos de la vaina del nervio periférico y los paragangliomas.[40,42] (Para mayor información sobre los tumores neuroepiteliales, consultar el sumario del PDQ sobre el Grupo de tumores de Ewing.)

El tumor renal desmoplásico es un tumor renal de células pequeñas y redondas muy poco frecuente, pequeño y de color azul. Se diagnostica por su característica traslocación de EWS-WT1.[43] Para mayor información sobre el tumor renal desmoplásico de células pequeñas y redondas, consultar el sumario del PDQ sobre Sarcoma de tejido blando infantil.

El nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado es una variante quística poco frecuente del tumor de Wilms (1%) con características patológicas y clínicas distintivas. Se compone en su totalidad de quistes y su tabique delgado es la única parte sólida del tumor. El tabique contiene cualquier cantidad de células de tipo blastémico, con células epiteliales del estroma embrionario o sin estas. Varias características patológicas distinguen este neoplasma del tumor de Wilms típico. Los pacientes con enfermedad en estadio I tienen un 100% de tasa de supervivencia con cirugía sola. Los pacientes con enfermedad en estadio II tienen un resultado excelente mediante la resección del tumor seguida de vincristina y dactinomicina postoperatoria.[5]

Los nefromas quísticos multiloculares (MCN, por sus siglas en inglés) son lesiones benignas compuestas de quistes revestidos de epitelio renal. Estas lesiones pueden presentarse de manera bilateral y se notificó que siguen un patrón familiar. Como el MCN se relacionó con blastomas pleuropulmonares, se debe dar seguimiento a los pacientes de MCN con estudios de imaginología radiográfica del tórax.[44]

El sarcoma sinovial primario renal (PRSS, por sus siglas en inglés) es un subconjunto del sarcoma embrionario del riñón y se caracteriza por la traslocación de t(x;18)(p11;q11) SYT-SSX. Con respecto a la histología, es similar al sarcoma sinovial de células fusiformes monofásico. PRSS contiene estructuras quísticas derivadas de los túbulos renales dilatados, atrapados. PRSS se presenta más a menudo en los adultos jóvenes y este tipo de tumor renal se debe tratar con regímenes de quimioterapia diferentes a los del tumor de Wilms tradicional.[45]

Bibliografía

1. Perlman EJ: Pediatric renal tumors: practical updates for the pathologist. Pediatr Dev Pathol 8 (3): 320-38, 2005 May-Jun.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Vujanić GM, Harms D, Sandstedt B, et al.: New definitions of focal and diffuse anaplasia in Wilms tumor: the International Society of Paediatric Oncology (SIOP) experience. Med Pediatr Oncol 32 (5): 317-23, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Faria P, Beckwith JB, Mishra K, et al.: Focal versus diffuse anaplasia in Wilms tumor--new definitions with prognostic significance: a report from the National Wilms Tumor Study Group. Am J Surg Pathol 20 (8): 909-20, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Dome JS, Cotton CA, Perlman EJ, et al.: Treatment of anaplastic histology Wilms' tumor: results from the fifth National Wilms' Tumor Study. J Clin Oncol 24 (15): 2352-8, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Blakely ML, Shamberger RC, Norkool P, et al.: Outcome of children with cystic partially differentiated nephroblastoma treated with or without chemotherapy. J Pediatr Surg 38 (6): 897-900, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Argani P, Perlman EJ, Breslow NE, et al.: Clear cell sarcoma of the kidney: a review of 351 cases from the National Wilms Tumor Study Group Pathology Center. Am J Surg Pathol 24 (1): 4-18, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Little SE, Bax DA, Rodriguez-Pinilla M, et al.: Multifaceted dysregulation of the epidermal growth factor receptor pathway in clear cell sarcoma of the kidney. Clin Cancer Res 13 (15 Pt 1): 4360-4, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Seibel NL, Li S, Breslow NE, et al.: Effect of duration of treatment on treatment outcome for patients with clear-cell sarcoma of the kidney: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 22 (3): 468-73, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Seibel NL, Sun J, Anderson JR, et al.: Outcome of clear cell sarcoma of the kidney (CCSK) treated on the National Wilms Tumor Study-5 (NWTS). [Abstract] J Clin Oncol 24 (Suppl 18): A-9000, 502s, 2006. 
   
   
10. Radulescu VC, Gerrard M, Moertel C, et al.: Treatment of recurrent clear cell sarcoma of the kidney with brain metastasis. Pediatr Blood Cancer 50 (2): 246-9, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Amar AM, Tomlinson G, Green DM, et al.: Clinical presentation of rhabdoid tumors of the kidney. J Pediatr Hematol Oncol 23 (2): 105-8, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Tomlinson GE, Breslow NE, Dome J, et al.: Rhabdoid tumor of the kidney in the National Wilms' Tumor Study: age at diagnosis as a prognostic factor. J Clin Oncol 23 (30): 7641-5, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Biegel JA, Zhou JY, Rorke LB, et al.: Germ-line and acquired mutations of INI1 in atypical teratoid and rhabdoid tumors. Cancer Res 59 (1): 74-9, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Biegel JA: Molecular genetics of atypical teratoid/rhabdoid tumor. Neurosurg Focus 20 (1): E11, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Janson K, Nedzi LA, David O, et al.: Predisposition to atypical teratoid/rhabdoid tumor due to an inherited INI1 mutation. Pediatr Blood Cancer 47 (3): 279-84, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. van den Heuvel-Eibrink MM, Grundy P, Graf N, et al.: Characteristics and survival of 750 children diagnosed with a renal tumor in the first seven months of life: A collaborative study by the SIOP/GPOH/SFOP, NWTSG, and UKCCSG Wilms tumor study groups. Pediatr Blood Cancer 50 (6): 1130-4, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Furtwaengler R, Reinhard H, Leuschner I, et al.: Mesoblastic nephroma--a report from the Gesellschaft fur Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH). Cancer 106 (10): 2275-83, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Vujanić GM, Sandstedt B, Harms D, et al.: Revised International Society of Paediatric Oncology (SIOP) working classification of renal tumors of childhood. Med Pediatr Oncol 38 (2): 79-82, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Bernstein L, Linet M, Smith MA, et al.: Renal Tumors. In: Ries LA, Smith MA, Gurney JG, et al., eds.: Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995. Bethesda, Md: National Cancer Institute, SEER Program, 1999. NIH Pub.No. 99-4649., pp 79-90. Also available online. Last accessed April 19, 2007. 
    
    
20. Bruder E, Passera O, Harms D, et al.: Morphologic and molecular characterization of renal cell carcinoma in children and young adults. Am J Surg Pathol 28 (9): 1117-32, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Estrada CR, Suthar AM, Eaton SH, et al.: Renal cell carcinoma: Children's Hospital Boston experience. Urology 66 (6): 1296-300, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Carcao MD, Taylor GP, Greenberg ML, et al.: Renal-cell carcinoma in children: a different disorder from its adult counterpart? Med Pediatr Oncol 31 (3): 153-8, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Ramphal R, Pappo A, Zielenska M, et al.: Pediatric renal cell carcinoma: clinical, pathologic, and molecular abnormalities associated with the members of the mit transcription factor family. Am J Clin Pathol 126 (3): 349-64, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Field M, Shanley S, Kirk J: Inherited cancer susceptibility syndromes in paediatric practice. J Paediatr Child Health 43 (4): 219-29, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Indolfi P, Terenziani M, Casale F, et al.: Renal cell carcinoma in children: a clinicopathologic study. J Clin Oncol 21 (3): 530-5, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Wang N, Perkins KL: Involvement of band 3p14 in t(3;8) hereditary renal carcinoma. Cancer Genet Cytogenet 11 (4): 479-81, 1984.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Park HK, Zhang S, Wong MK, et al.: Clinical presentation of epithelioid angiomyolipoma. Int J Urol 14 (1): 21-5, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Pea M, Bonetti F, Martignoni G, et al.: Apparent renal cell carcinomas in tuberous sclerosis are heterogeneous: the identification of malignant epithelioid angiomyolipoma. Am J Surg Pathol 22 (2): 180-7, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Altinok G, Kattar MM, Mohamed A, et al.: Pediatric renal carcinoma associated with Xp11.2 translocations/TFE3 gene fusions and clinicopathologic associations. Pediatr Dev Pathol 8 (2): 168-80, 2005 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Argani P, Antonescu CR, Illei PB, et al.: Primary renal neoplasms with the ASPL-TFE3 gene fusion of alveolar soft part sarcoma: a distinctive tumor entity previously included among renal cell carcinomas of children and adolescents. Am J Pathol 159 (1): 179-92, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Swartz MA, Karth J, Schneider DT, et al.: Renal medullary carcinoma: clinical, pathologic, immunohistochemical, and genetic analysis with pathogenetic implications. Urology 60 (6): 1083-9, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
32. Strouse JJ, Spevak M, Mack AK, et al.: Significant responses to platinum-based chemotherapy in renal medullary carcinoma. Pediatr Blood Cancer 44 (4): 407-11, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
33. Watanabe IC, Billis A, Guimarães MS, et al.: Renal medullary carcinoma: report of seven cases from Brazil. Mod Pathol 20 (9): 914-20, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
34. Medeiros LJ, Palmedo G, Krigman HR, et al.: Oncocytoid renal cell carcinoma after neuroblastoma: a report of four cases of a distinct clinicopathologic entity. Am J Surg Pathol 23 (7): 772-80, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
35. Argani P, Antonescu CR, Couturier J, et al.: PRCC-TFE3 renal carcinomas: morphologic, immunohistochemical, ultrastructural, and molecular analysis of an entity associated with the t(X;1)(p11.2;q21). Am J Surg Pathol 26 (12): 1553-66, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
36. Argani P, Laé M, Ballard ET, et al.: Translocation carcinomas of the kidney after chemotherapy in childhood. J Clin Oncol 24 (10): 1529-34, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
37. Geller JI, Dome JS: Local lymph node involvement does not predict poor outcome in pediatric renal cell carcinoma. Cancer 101 (7): 1575-83, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
38. Selle B, Furtwängler R, Graf N, et al.: Population-based study of renal cell carcinoma in children in Germany, 1980-2005: more frequently localized tumors and underlying disorders compared with adult counterparts. Cancer 107 (12): 2906-14, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
39. Perlman EJ, Faria P, Soares A, et al.: Hyperplastic perilobar nephroblastomatosis: long-term survival of 52 patients. Pediatr Blood Cancer 46 (2): 203-21, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
40. Parham DM, Roloson GJ, Feely M, et al.: Primary malignant neuroepithelial tumors of the kidney: a clinicopathologic analysis of 146 adult and pediatric cases from the National Wilms' Tumor Study Group Pathology Center. Am J Surg Pathol 25 (2): 133-46, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
41. Jimenez RE, Folpe AL, Lapham RL, et al.: Primary Ewing's sarcoma/primitive neuroectodermal tumor of the kidney: a clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 11 cases. Am J Surg Pathol 26 (3): 320-7, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
42. Ellison DA, Parham DM, Bridge J, et al.: Immunohistochemistry of primary malignant neuroepithelial tumors of the kidney: a potential source of confusion? A study of 30 cases from the National Wilms Tumor Study Pathology Center. Hum Pathol 38 (2): 205-11, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
43. Wang LL, Perlman EJ, Vujanic GM, et al.: Desmoplastic small round cell tumor of the kidney in childhood. Am J Surg Pathol 31 (4): 576-84, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
44. Ashley RA, Reinberg YE: Familial multilocular cystic nephroma: a variant of a unique renal neoplasm. Urology 70 (1): 179.e9-10, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
45. Argani P, Faria PA, Epstein JI, et al.: Primary renal synovial sarcoma: molecular and morphologic delineation of an entity previously included among embryonal sarcomas of the kidney. Am J Surg Pathol 24 (8): 1087-96, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Información sobre los estadios

Tumor de Wilms

El estadio se determina de acuerdo con los resultados de los estudios de imaginología, así como con los hallazgos quirúrgicos y patológicos de la nefrectomía, y lo mismo ocurre con los tumores con características histológicas favorables o anaplásicas. Por lo tanto, los pacientes se deben caracterizar mediante un informe que contenga ambos criterios (por ejemplo, estadio II, histología favorable o estadio II, histología anaplásica).[1,2]

El sistema de estadificación originalmente formulado por el National Wilms Tumor Study Group, todavía en uso por el Children's Oncology Group, al igual que la incidencia por estadio se describen a continuación.[2]

Para clasificar el tumor de Wilms en el estadio I, se deben satisfacer todos los criterios siguientes:

• El tumor está limitado al riñón y se resecó completamente.



• La cápsula renal está intacta.



• El tumor no se rompió ni se sometió a biopsia antes de la extracción.



• Los vasos del seno renal no están afectados.



• No hay evidencia del tumor en los márgenes de la resección o más allá de estos.

 [Nota: para que un tumor se califique en estadio I para ciertos protocolos terapéuticos, los ganglios linfáticos regionales se deben examinar microscópicamente.]

En el estadio II del tumor de Wilms, el tumor se resecó completamente y no hay prueba de tumor en los márgenes de la resección o más allá de estos. El tumor se extiende más allá del riñón según cualquiera de los siguientes criterios:

• Hay una extensión regional del tumor (es decir, penetración de la cápsula del seno renal o invasión extensa del tejido blando del seno renal, según se explica a continuación).



• Los vasos sanguíneos dentro de la muestra de nefrectomía fuera del parénquima renal, incluso aquellos del seno renal, contienen tumor.

 [Nota: la ruptura o desbordamiento limitada al flanco, incluso la biopsia del tumor ya no se incluyen en el estadio II y ahora se incluyen en el estadio III.]

En el estadio III del tumor de Wilms, se encuentra un tumor residual no hematógeno limitado al abdomen después de llevarse a cabo una cirugía. Se puede presentar cualquiera de las siguientes situaciones:

• Los ganglios linfáticos dentro del abdomen o la pelvis están afectados por tumor. (El compromiso de los ganglios linfáticos en el tórax u otros sitios extra abdominales es un criterio del estadio IV.)



• El tumor ha penetrado a través de la superficie peritoneal.



• Se encuentran implantes tumorales sobre la superficie peritoneal.



• El tumor macroscópico o microscópico permanece después de la operación (por ejemplo, se encuentran células tumorales en el margen de la resección quirúrgica en el examen microscópico).



• El tumor no es completamente resecable debido a la infiltración local en las estructuras vitales.



• Se produce un derrame del tumor antes o durante la cirugía.



• El tumor se trata con quimioterapia preoperatoria y se sometió a una biopsia (biopsia con aguja gruesa, biopsia abierta o aspiración con aguja fina) antes de extirparlo.



• Se extirpa el tumor en más de una pieza (por ejemplo, se encuentran células tumorales en la glándula suprarrenal extirpada por separado; de la muestra de nefrectomía se extrae por separado un trombo tumoral dentro de la vena renal). Una extensión del tumor primario dentro de la vena cava hasta la vena cava torácica y el corazón se considera estadio lll, más que estadio lV aunque esté afuera del abdomen.

En el estadio IV del tumor de Wilms, se encuentran metástasis hematógenas (pulmones, hígado, hueso, cerebro, etc.) o metástasis ganglionares fuera de la región abdominopelviana. (La presencia de un tumor dentro de la glándula suprarrenal no se interpreta como metástasis y la estadificación depende de todos los otros parámetros de estadificación presentes.)

En el estadio V del tumor de Wilms, el compromiso bilateral por el tumor se encuentra en el momento del diagnóstico. Se debe intentar clasificar cada lado según los criterios señalados previamente de acuerdo con el alcance de la enfermedad. La supervivencia a cuatro años es de 94% en aquellos pacientes cuya lesión más avanzada está en estadio I o estadio II, y de 76% para aquellos cuya lesión más avanzada está en estadio III.[3]

La histología anaplásica comprende alrededor del 10% de los tumores de Wilms. Los niños con tumores anaplásicos tienen un pronóstico más precario que los niños con histología favorable cuando se comparan de estadio en estadio. Estos tumores son mucho más resistentes a la quimioterapia que tradicionalmente se administra a los niños con tumor de Wilms (con histología favorable).[4]

Bibliografía

1. Wilms' tumor: status report, 1990. By the National Wilms' Tumor Study Committee. J Clin Oncol 9 (5): 877-87, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Perlman EJ: Pediatric renal tumors: practical updates for the pathologist. Pediatr Dev Pathol 8 (3): 320-38, 2005 May-Jun.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Ritchey ML, Coppes MJ: The management of synchronous bilateral Wilms tumor. Hematol Oncol Clin North Am 9 (6): 1303-15, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Dome JS, Cotton CA, Perlman EJ, et al.: Treatment of anaplastic histology Wilms' tumor: results from the fifth National Wilms' Tumor Study. J Clin Oncol 24 (15): 2352-8, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Tumor de Wilms

Debido a la relativa escasa frecuencia de este tumor, todos los pacientes con el tumor de Wilms se deben considerar para ingresar en un ensayo clínico. Para determinar y llevar a cabo el tratamiento óptimo, es necesario que el tratamiento lo planifique un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer (cirujano pediatra o urólogo pediatra, radiooncólogo pediatra y oncólogo pediatra) con experiencia en el tratamiento del tumor de Wilms.

El National Wilms Tumor Study Group, que ahora forma parte del Children’s Oncology Group, estableció las normas de tratamiento para el tumor de Wilms en América del Norte. Este consiste en cirugía seguida de quimioterapia y, para algunos pacientes, radioterapia.[1-3] Las conclusiones de los National Wilms Tumor Studies (NWTS 1— 5) son las siguientes:

1. No es necesaria la radioterapia postoperatoria de rutina dirigida al flanco en niños con tumores en estadio I o estadio II con histología favorable (HF) cuando se administra quimioterapia de combinación con vincristina y dactinomicina después de la nefrectomía.



2. El pronóstico para los pacientes con estadio III/HF es mejor cuando el tratamiento incluye: (a) dactinomicina, vincristina, doxorubicina y 10,8 Gy de radioterapia dirigida al flanco o (b) dactinomicina, vincristina y 20 Gy de radioterapia dirigida al flanco.



3. El agregado de ciclofosfamida a la combinación de vincristina, dactinomicina y doxorubicina no mejora el pronóstico en los pacientes con tumores en estadio IV/HF.



4. Los tratamientos de una sola dosis de dactinomicina por tanda (estadios I–II/HF, estadio I anaplásico) (estadio III/HF, estadios III–IV o estadios I–IV del sarcoma de células claras del riñón) equivalen a las tandas de dosis divididas y dan como resultado el mismo tipo de supervivencia sin complicaciones, una mayor intensidad de la dosis y se le relaciona con menores efectos tóxicos y gastos.[4]



5. Dieciocho semanas de tratamiento son adecuadas para pacientes con estadio I/HF, mientras que otros pacientes se pueden tratar por seis meses en lugar de 15 meses.[1,4-7]



6. La pérdida de la heterocigosidad específica del tumor para la combinación de 1p y 16q predice la recidiva del tumor de Wilms HF y se puede utilizar para seleccionar a los pacientes para recibir un tratamiento más intensivo.[8]

Los principios operatorios evolucionaron debido a los ensayos NWTS. El papel más importante del cirujano consiste en asegurar la extracción del tumor completo y sin ruptura, y en evaluar el alcance de la enfermedad. El procedimiento es la nefrectomía radical y la obtención de una muestra de ganglios linfáticos a través de una incisión transabdominal.[9] Para los pacientes con tumores resecables, no se debe realizar una biopsia preoperatoria.[9] No es necesario llevar a cabo una exploración rutinaria del riñón contralateral si los estudios de de imaginología técnicamente adecuados no indican un proceso bilateral. Si los estudios iniciales de imaginología indican la afectación regional o contralateral del riñón, el riñón contralateral se debe explorar de manera formal para descartar la afectación bilateral. Esto debe llevarse a cabo antes de la nefrectomía ya que el diagnóstico de enfermedad bilateral alteraría radicalmente el enfoque.[10] La nefrectomía parcial sigue siendo polémica y no se recomienda, excepto para tumores bilaterales. Asimismo, se pueden descubrir tumores poco frecuentes y muy pequeños mediante la detección realizada con ecografía y estos casos se pueden considerar para una nefrectomía parcial.[11] En América del Norte, la nefrectomía parcial preservadora del riñón de un tumor de Wilms unilateral, después de la administración de quimioterapia para reducir la masa tumoral, se encuentra en fase de investigación.[12,13] Es mandatorio el muestreo de los ganglios linfáticos hiliares, periaórticos, ilíacos y celíacos.[9] Más aún, debe tomarse muestra de cualquier cuenca de ganglio sospechoso. Los márgenes de resecado, el tumor residual y cualquier cuenca de ganglio sospechoso se debe marcar con abrazaderas de titanio. La resección en cuña del hígado o las resecciones duodenales o colónicas parciales son aceptables para escisiones completas en bloque. El tumor de Wilms que surge en un riñón en herradura es poco frecuente y es importante un diagnóstico preoperatorio certero para planificar el enfoque de la operación. En la mayoría de los casos, es posible hacer una resección primaria. Por lo general, los casos inoperables se pueden resecar después de la quimioterapia.[14]

Los pacientes con tumores masivos unilaterales no resecables, tumores bilaterales o tumores trombóticos de vena cava por encima de las venas hepáticas, son aptos para quimioterapia preoperatoria debido al riesgo de resección quirúrgica inicial.[9,15-17] La quimioterapia preoperatoria se debe aplicar después de la biopsia, que se puede llevar a cabo en forma percutánea mediante un enfoque de flanco.[18-23] La quimioterapia preoperatoria facilita la extracción del tumor y puede reducir la frecuencia de complicaciones quirúrgicas.[15,16,23-25] Aunque no es frecuente que los tumores evolutivos crezcan durante la quimioterapia, dichos crecimientos se relacionan con un pronóstico precario.[26] El tratamiento actual en América del Norte para los pacientes diagnosticados solo mediante biopsia de es el indicado para un tumor en estadio III (en ausencia de metástasis) de histología favorable o anaplásica.

Los recién nacidos, así como todos los lactantes menores de 12 meses requieren una reducción del 50% de las dosis quimioterapéuticas administradas a niños mayores.[27] Esta reducción disminuye los efectos tóxicos que se notificaron en niños de esta edad participantes de los estudio NWTS, al mismo tiempo que se obtuvo un resultado general excelente.[28] Se deben vigilar cuidadosamente las pruebas de la función renal de los niños con tumor de Wilms al principio del tratamiento por los efectos tóxicos renales (enfermedad veno oclusiva) notificados para estos pacientes.[29,30] Durante la radioterapia no se debe administra dactinomicina. Los pacientes que presentan insuficiencia renal mientras reciben tratamiento pueden continuar con la quimioterapia con vincristina, dactinomicina y doxorubicina. La vincristina y la doxorubicina se pueden administrar en dosis completas; sin embargo, la dactonomicina se relacionó con neutropenia grave. Puede no ser necesario reducir estas dosis farmacológicas pero se necesitan estudios farmacológicos y farmacocinéticos más exactos mientras el paciente recibe el tratamiento.[31,32]

Los niños tratados por tumor de Wilms tienen un riesgo creciente de contraer neoplasmas malignos secundarios. Este riesgo depende de la intensidad del tratamiento e, incluso, del uso de radiación y doxorubicina y de posibles factores genéticos.[33] Se ha visto que los niños sometidos a tratamiento con doxorubicina están en riesgo de insuficiencia cardiaca. El grado de riesgo depende de la dosis acumulada de doxorubicina, la radiación dirigida al corazón y el género (las mujeres corren un riesgo más alto).[34] En consecuencia, los esfuerzos se dirigieron a reducir la intensidad del tratamiento siempre que sea posible. (Para ver una exposición completa de los efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en niños y adolescentes, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.)

Como se mencionó anteriormente, el sarcoma de células claras del riñón, el tumor rabdoide del riñón, el tumor neuroepitelial del riñón y los nefroblastomas quísticos parcialmente diferenciados, son tumores renales infantiles no relacionados con el tumor de Wilms. Debido a su localización en el riñón, se trataron en ensayos clínicos patrocinados por el National Wilms Tumor Study Group. Sin embargo, el enfoque de su tratamiento es diferente al del tumor de Wilms y necesita el diagnóstico oportuno y preciso de un patólogo y un oncopediatra con experiencia en este tipo de tumores renales.[35]

Bibliografía

1. D'Angio GJ, Breslow N, Beckwith JB, et al.: Treatment of Wilms' tumor. Results of the Third National Wilms' Tumor Study. Cancer 64 (2): 349-60, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Jereb B, Burgers JM, Tournade MF, et al.: Radiotherapy in the SIOP (International Society of Pediatric Oncology) nephroblastoma studies: a review. Med Pediatr Oncol 22 (4): 221-7, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Green DM: The treatment of stages I-IV favorable histology Wilms' tumor. J Clin Oncol 22 (8): 1366-72, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Comparison between single-dose and divided-dose administration of dactinomycin and doxorubicin for patients with Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 16 (1): 237-45, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Effect of duration of treatment on treatment outcome and cost of treatment for Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 16 (12): 3744-51, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. D'Angio GJ, Evans A, Breslow N, et al.: The treatment of Wilms' tumor: results of the Second National Wilms' Tumor Study. Cancer 47 (9): 2302-11, 1981.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. D'Angio GJ, Evans AE, Breslow N, et al.: The treatment of Wilms' tumor: Results of the national Wilms' tumor study. Cancer 38 (2): 633-46, 1976.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Grundy PE, Breslow NE, Li S, et al.: Loss of heterozygosity for chromosomes 1p and 16q is an adverse prognostic factor in favorable-histology Wilms tumor: a report from the National Wilms Tumor Study Group. J Clin Oncol 23 (29): 7312-21, 2005.